輸卵管積水被誤診！由誰承擔責任？
輸卵管積水被誤診！由誰承擔責任？事件回顧1818黃金眼欄目采訪了一位杭州的凌女士，她1月31日因為想要復查一下“子宮肌瘤”到杭州某三級醫(yī)院就診。
超聲顯示“雙側輸卵管積水可能，盆腔積液”，右側卵巢旁可見大小約7.06×2.27cm的臘腸樣無回聲暗區(qū)，左側卵巢旁可見大小約5.33×3.55cm的臘腸樣無回聲暗區(qū)。
婦科門診病歷的出院指導指明：雙側輸卵管積水，若無生育要求，可考慮雙側輸卵管切除術。
患者之后，分別在2月7日和2月9日到另外兩個醫(yī)院復查，結果是沒有發(fā)現(xiàn)輸卵管積水，也不需要手術治療?；颊邔κ自\醫(yī)院提出異議，到醫(yī)院討說法，醫(yī)院回復是患者疾病自愈了。患者對此說法不認可，要求醫(yī)方承擔后面兩家醫(yī)院的檢查費和誤工費。
在采訪中，醫(yī)方對此情況的發(fā)生做出了以下解釋：
1.患者當時到醫(yī)院來檢查，超聲確實有液性暗區(qū)，診斷輸卵管積水是合適的；
2.每個人的情況可能會有變化，也有可能積水緩解，當然積水緩解相對來說也比較少見；
3.每一樣檢查都有檢查極限，如果檢查當時腸腔積水，一過性存在，之后就緩解了；
4.患者即使要考慮做手術，在醫(yī)學上不會直接做，肯定會經(jīng)過一系列的復查、鑒別檢查；
5.以后醫(yī)生在給患者做教育和宣教的時候應該更加仔細；
6.如果檢查確實是做錯了，醫(yī)院應承擔賠償，但如果實施了一個正確的檢查，做出的診斷是在目前醫(yī)學上能夠理解和接受的情況，可能不能歸咎于醫(yī)學上的錯誤。
最終，患者表示要進一步向醫(yī)調(diào)委反映情況。
超聲檢查結果，到底有沒有錯？
實際真相如何，目前無從確定。老劉探究了一下新聞中給出的線索，說說自己的想法：
1.臘腸樣液性暗區(qū)當時確實是存在的，有超聲影像圖片為證，如此大面積的積液很難“無中生有”；
2.液性暗區(qū)是輸卵管積液、腸道積液，或是其他積液，都是有可能的，起源已無從考證；
3.超聲報告描述影像為卵巢旁臘腸樣液性暗區(qū)，從而給出輸卵管積水可能的診斷建議并無不妥；
4.超聲診斷有一定局限性，輸卵管積水存在誤診可能，需要臨床進一步鑒別；
5.輸卵管積水診斷需要通過臨床癥狀，結合輔助檢查，并需要鑒別診斷后明確診斷；
6.雙側輸卵管積水自愈的可能性小，但沒有文獻指出是不可能的。有文獻指出，由于輸卵管擴張部和未擴張部的管腔在發(fā)生輸卵管積水時仍可相通，因此患者可出現(xiàn)間歇性陰道排液，可能導致積水減少；
7. 臨床醫(yī)生根據(jù)超聲結果診斷，給出治療意見也并無不妥。
需要注意的是，患者1月31日超聲盆腔積液為4.32×2.69cm，2月7日直腸窩液體深約1.3cm，次日2月8日盆腔未見明顯游離液體。
患者盆腔積液的原因到底是什么？為何迅速減少被吸收？盆腔積液是否提示患者存在盆腔炎癥？盆腔炎癥是否可能導致輸卵管積水？
另外，醫(yī)方在溝通時是否給出需要進一步檢查明確診斷的意見，對巨大輸卵管積水進行必要鑒別診斷的建議。
輸卵管積水，很有可能被誤診！
老劉查詢文獻后發(fā)現(xiàn)，輸卵管積水有被誤診的可能。
有很多其他疾病被診斷為輸卵管積水，也有輸卵管積水被誤診為其他疾病的情況。不但超聲檢查診斷可能沒有發(fā)現(xiàn)輸卵管積水或誤判為其他疾病，盆腔CT也可能誤診輸卵管積水。很多診斷是通過穿刺、腹腔鏡手術或開腹手術而明確的。
文獻指出，采用經(jīng)腹經(jīng)陰道超聲診斷的研究組的確診率為85％，漏診率為5％，誤診率為10％；經(jīng)腹部超聲診斷的對照組的確診率為30％，漏診率為25％，誤診率為45％，可見研究組的確診率明顯高于對照組，而在漏診率和誤診率方面均明顯低于對照組（P＜0.05）。
輸卵管積水常由輸卵管炎癥引起，而輸卵管炎性病變屬于慢性盆腔炎的一部分。臨床上多種因素均可導致盆腔炎而造成輸卵管水腫、充血甚至管腔壁粘連，最終導致輸卵管在不同的位置發(fā)生粘連閉鎖。
患者多表現(xiàn)為不同程度的腹部疼痛、下墜感、伴或不伴輕中度發(fā)熱，此外，由于輸卵管擴張部和未擴張部的管腔在發(fā)生輸卵管積水時仍可相通，因此患者可出現(xiàn)間歇性陰道排液。
在正常情況下，輸卵管在經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲探測方式下均不易顯示。但在液體積聚在輸卵管周圍時，輸卵管可表現(xiàn)管狀結構，且呈一定程度的波動性。當管腔內(nèi)液體量較少或無液體時，此時經(jīng)超聲檢測就不能正確區(qū)分輸卵管管腔界，無法對管腔內(nèi)徑進行測量。
超聲診斷輸卵管積水主要依據(jù)輸卵管與周圍組織的關系，通過觀察囊性包塊與宮角、兩側的卵巢之間的關系，可對疾病做出診斷。國內(nèi)學者根據(jù)積水嚴重程度不同，以輸卵管最大前后徑為基準，將其分為三度（輕度<1.5cm、中度1.5-3.0cm，重度>3.0cm）。
有研究分析超聲誤診的原因為：當患者的輸卵管周圍也有液體存在的時候，超聲可以顯示出管狀的結構，并可以有效地測量出輸卵管的內(nèi)徑；當患者的管腔內(nèi)并沒有液體存在的時候，超聲是沒有辦法將官腔的界限進行區(qū)分的，也不能有效地測量出輸卵管的內(nèi)徑。
超聲診斷輸卵管積液有一定的局限性，超聲醫(yī)生對疾病的認識不夠，容易導致誤診，應密切隨訪，結合實驗室及其他檢查指標綜合判定，在明確有腫塊時，甚至可以剖腹探查以明確診斷。
臨床“誤診”的風險，如何規(guī)避？
超聲診斷是臨床上很多疾病的診斷依據(jù)，也常因為超聲診斷導致醫(yī)患糾紛法律風險。那么，如何才能夠減少這種風險？
1.加強學習，提高超聲診斷水平。
這一點是最重要的，診斷水平高、準確率高、誤診率低，臨床風險自然很低。超聲醫(yī)師首先要加強相關業(yè)務書籍的學習，進行必要的進修、培訓，提高超聲診斷水平，降低漏診、誤診。加強學法用法的能力，提高法律素養(yǎng)，加強學習相關法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)。
2.加強溝通、合理溝通，減少醫(yī)患之間誤判。
超聲醫(yī)師要加強與患者及患者家屬的溝通，有效的溝通能夠增加醫(yī)患之間的互信，減少或者消除對立情緒。超聲醫(yī)師在檢查前后及檢查過程中應對患者進行必要告知，要讓患者理解到輔助檢查診斷不能替代臨床診斷，而是為臨床醫(yī)生提供診斷證據(jù)。并且，輔助檢查有一定局限性，不能排除錯診、漏診的可能。
3.超聲檢查報告措辭應嚴謹。
由于超聲檢查受到醫(yī)師手法、經(jīng)驗等因素的影響，檢查結果可能存在差異。最常見的腫塊測量最長直徑，不同醫(yī)師測量的數(shù)值都可能不同。超聲診斷也只是通過超聲影像對疾病進行的推測，對于可疑診斷，應標明“可能”字樣。
需要其他輔助檢查進一步印證時，應提示需進一步檢查。經(jīng)驗不足的醫(yī)生，可以只描述看到的影像，而不做出明確的疾病診斷。比如描述為盆腔卵巢旁臘腸樣液性包塊，而非輸卵管積水可能。
有些醫(yī)院的超聲檢查報告單底部會有小字告知聲明，主要針對超聲檢查的局限性，比如產(chǎn)檢超聲報告會指出對于哪些小器官、畸形是無法篩查出的。
4.臨床解讀超聲報告需要慎重。
輔助檢查就是輔助檢查，臨床醫(yī)生在診斷疾病時需要結合病史、體征和各種其他輔助檢查做出臨床診斷。有些臨床診斷僅是初步診斷，需要在治療過程或手術后明確診斷。
因此，臨床醫(yī)生在與患者溝通的過程中需要對此情況進行適當溝通。并且，對于嚴重病變，特別需要手術的病變，在診斷時應慎重，需要復查做進一步驗證。
檢驗科當發(fā)現(xiàn)血常規(guī)、血小板嚴重減少時會復查血樣，甚至會通知臨床重新采血復查，以避免其他原因?qū)е碌恼`差。影像學檢查發(fā)現(xiàn)明顯異常時，臨床也應注意必要的復查，完善其他輔助檢查進行佐證。比如超聲發(fā)現(xiàn)腫塊，可以復查超聲，行CT檢查進一步明確位置、病變類型。
5.健全醫(yī)患糾紛的處理機制。
在發(fā)生醫(yī)患糾紛后，醫(yī)方要積極地與患方溝通，消除患方誤解，尋求解決途徑。如果醫(yī)患雙方溝通不暢，不能達成一致意見，應告知患方其他救濟途徑。
最后，說說責任問題。如果患方有證據(jù)證明醫(yī)方的報告有過錯，那么醫(yī)方應該為患者糾正錯誤導致檢查費用增多、誤工等損失進行賠償。
關鍵是，如何證明醫(yī)方的報告是錯誤的！
