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　　中信湘雅科普:卵巢巧克力囊腫合并不孕需要做手術(shù)嗎？

　　子宮內(nèi)膜異位癥是影響中青年婦女生育和生活質(zhì)量的常見病，發(fā)病率約為10%～15%，其病變廣泛、形態(tài)多樣，極具侵襲性與復(fù)發(fā)性。

　　臨床病理分型包括：

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　?、诼殉残停ㄋ追Q巧克力囊腫）

　　③深部浸潤型

　?、芷渌课坏淖訉m內(nèi)膜異位癥。

　　17%～44%的子宮內(nèi)膜異位癥患者表現(xiàn)為卵巢內(nèi)異癥囊腫。國際診療共識指出，對首次發(fā)現(xiàn)的卵巢異位囊腫直徑≧4cm時，可考慮手術(shù)治療，首選腹腔鏡下囊腫剔除術(shù)。但手術(shù)后極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6%～67%。術(shù)后2年復(fù)發(fā)率為21.5%，術(shù)后5年高達(dá)40%～50%。

　　內(nèi)異癥手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)讓患者常常面臨抉擇的困難：手術(shù)對卵巢功能的損傷有多大？由于合并其它不孕因素做試管嬰兒（IVF）助孕時，是否有必要先處理卵巢異位囊腫？手術(shù)后增加懷孕的機(jī)會有多少？若手術(shù)后又復(fù)發(fā)，是否需要再次手術(shù)？對這些問題權(quán)衡后，主要的考慮有以下方面：

　　一、卵巢異位囊腫手術(shù)對卵巢儲備有不利影響

　　研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后的卵巢相比正常卵巢，竇卵泡計(jì)數(shù)、IVF促排卵的優(yōu)勢卵泡數(shù)、和獲卵數(shù)均明顯減少。一項(xiàng)薈萃分析通過總結(jié)7個前瞻性研究的結(jié)果提示，腹腔鏡下剔除卵巢內(nèi)異囊腫后，患者的AMH水平在術(shù)后3～6個月顯著下降。

　　盡管囊腫的存在一定程度上可能影響卵巢取卵和試管嬰兒助孕中對促排卵藥物的反應(yīng)，但手術(shù)的不利影響高于囊腫本身，且這種影響在雙側(cè)卵巢異位囊腫剔除病例中尤其顯著。

　　對于單側(cè)發(fā)病患者，對側(cè)正常的卵巢可能部分、甚至全部代償性患側(cè)卵巢術(shù)后的功能。然而雙側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)后的患者，不僅絕經(jīng)年齡提前，且有出現(xiàn)卵巢功能低下的風(fēng)險(xiǎn)，IVF助孕更易出現(xiàn)卵巢反應(yīng)不良和妊娠率降低。

　　對于復(fù)發(fā)的卵巢異位囊腫，首次手術(shù)后的纖維組織增生可能導(dǎo)致粘連更致密、創(chuàng)面難以識別，若再次手術(shù)在前次手術(shù)的瘢痕上進(jìn)行，困難增加，很可能對卵巢組織造成進(jìn)一步損傷。巧囊復(fù)發(fā)表明此類型內(nèi)異癥更富有侵襲性，長期存在于囊腫內(nèi)的相關(guān)的游離鐵、活性氧、蛋白水解酶及炎癥因子等，對正常卵巢組織的破壞也可能更大，若再次手術(shù)無疑是“雪上加霜”。

　　二、卵巢異位囊腫的存在并不影響輔助生殖助孕結(jié)局

　　研究表明，卵巢異位囊腫是否合并深部浸潤型子宮內(nèi)異癥，和卵巢儲備能力兩項(xiàng)，是影響ART助孕后妊娠率的獨(dú)立因素。與單純性輸卵管因素不孕的患者相比，卵巢異位囊腫的存在并不影響IVF助孕結(jié)局；助孕前接受腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)也不會改善IVF助孕結(jié)局，但是手術(shù)會降低卵巢對促排卵的反應(yīng)。薈萃分析指出，無論是手術(shù)治療( 囊腫剔除或穿刺)、藥物治療、手術(shù)或藥物聯(lián)合治療，還是保守觀察，均不影響試管嬰兒的臨床妊娠率。但是對于活產(chǎn)率目前較少有臨床研究報(bào)道，且缺少設(shè)計(jì)嚴(yán)密、大規(guī)模的前瞻性臨床對照研究。

　　三、不建議先行囊腫手術(shù)的原因還有

　　本身卵巢儲備下降，或年齡較大者宜盡早助孕；

　　IVF可同時治療多種合并存在的不孕不育問題；

　　卵巢手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧的差異大；

　　手術(shù)后需要較長時間恢復(fù)才能妊娠，對迫切想要懷孕的患者心理是不小的負(fù)擔(dān)；

　　手術(shù)費(fèi)用、手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)及各種并發(fā)癥等。

　　總之，無論選擇先行卵巢囊腫手術(shù)還是直接助孕，均需與患者充分溝通，告知各種相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。對于復(fù)發(fā)卵巢異位囊腫的不孕患者，不建議再次手術(shù)，輔助生殖技術(shù)助孕是最佳選擇。對于首次發(fā)現(xiàn)的卵巢異位囊腫，手術(shù)不是常規(guī)要求，需要綜合考慮患者的年齡，卵巢的功能現(xiàn)狀，生育的迫切性，合并的其它不孕因素等，進(jìn)行個體化治療。

　　但是當(dāng)患者癥狀嚴(yán)重、囊腫體積較大影響取卵、囊腫快速增大可疑惡性，仍建議先行腹腔鏡手術(shù)。2015年我國頒布了子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的新診療指南，對于下述情況，可考慮直接IVF助孕：

　　年齡大于30歲且不孕年限大于3年且合并輕度男方因素

　　年齡大于35歲，尤其是原發(fā)性不孕者

　　合并重度男方因素

　　合并輸卵管不通

　　卵巢儲備低下

　　復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥或III-IV期內(nèi)異癥或深部浸潤型內(nèi)異癥（既往手術(shù)確診）

　　 中信湘雅