孕前咨詢很重要！先把基礎(chǔ)打好~

　　PCOS不孕患者促進(jìn)生育治療之前應(yīng)先對夫婦雙方進(jìn)行檢查，確認(rèn)和盡量糾正可能引起生育失敗的危險(xiǎn)因素，如肥胖、未控制的糖耐量異常、糖尿病、高血壓等。具體措施包括減輕體質(zhì)量、戒煙酒、控制血糖血壓等，并指出減重是肥胖PCOS不孕患者促進(jìn)生育的基礎(chǔ)治療。在代謝和健康問題改善后仍未排卵者，可予藥物促排卵。

　　基礎(chǔ)公式：促排卵，直接用藥讓卵泡發(fā)育成熟

　　適用于有生育要求但持續(xù)性無排卵或稀發(fā)排卵的PCOS患者。用藥前應(yīng)排除其他導(dǎo)致不孕的因素和不宜妊娠的疾病。

　　# 克羅米芬（CC）

　　為PCOS誘導(dǎo)排卵的傳統(tǒng)一線用藥。從自然月經(jīng)或撤退性出血的第2～5天開始，50mg/d，共5d；如無排卵則每周期增加50mg，直至150mg/d。如卵泡期長或黃體期短提示劑量可能過低，可適當(dāng)增加劑量；如卵巢刺激過大可減量至25mg/d。單獨(dú)CC用藥建議不超過6個(gè)周期。

　　# 來曲唑（letrozole）

　　可作為PCOS誘導(dǎo)排卵的一線用藥；并可用于CC抵抗或失敗患者的治療。從自然月經(jīng)或撤退性出血的第2～5天開始，2.5mg/d，共5d；如無排卵則每周期增加2.5mg，直至5.0～7.5mg/d。

　　# 促性腺激素：

　　常用的促性腺激素包括人絕經(jīng)期促性腺激素（hMG）、高純度FSH（HP-FSH）和基因重組FSH（rFSH）?？勺鳛镃C或來曲唑的配合用藥，也可作為二線治療。適用于CC抵抗和(或)失敗的無排卵不孕患者。用藥條件：具備盆腔超聲及雌激素監(jiān)測的技術(shù)條件，具有治療卵巢過度刺激綜合征（OHSS）和減胎技術(shù)的醫(yī)院。用法：（1）聯(lián)合來曲唑或CC使用，增加卵巢對促性腺激素的敏感性，降低促性腺激素用量；（2）低劑量逐漸遞增或常規(guī)劑量逐漸遞減的促性腺激素方案。

　　進(jìn)階輔助方式——腹腔鏡卵巢打孔術(shù)

　　腹腔鏡卵巢打孔術(shù)（laparoscopicovariandrilling，LOD），不常規(guī)推薦，主要適用于CC抵抗、來曲唑治療無效、頑固性LH 分泌過多、因其他疾病需腹腔鏡檢查盆腔、隨診條件差不能進(jìn)行促性腺激素治療監(jiān)測者。

　　議選擇體質(zhì)指數(shù)(BMI)≤34kg/m2、基礎(chǔ)LH>10U/L、游離睪酮水平高的患者作為LOD的治療對象。LOD可能出現(xiàn)的問題包括：治療無效、盆腔粘連、卵巢功能不全等。

　　高階玩法——嘗試試管嬰兒

　　體外受精-胚胎移植（IVF-ET）是PCOS不孕患者的三線治療方案。PCOS患者經(jīng)上述治療均無效時(shí)或者合并其他不孕因素（如高齡、輸卵管因素或男性因素等）時(shí)需采用IVF治療。

　　多囊的試管嬰兒助孕方案

　　PCOS是OHSS的高風(fēng)險(xiǎn)人群，傳統(tǒng)的長方案不作為首選。下面的幾種方式都是一些常用的方法。

　　促性腺激素釋放激素（GnRH）拮抗劑（GnRH-antagonist）方案

　　在卵泡期先添加外源性促性腺激素，促進(jìn)卵泡的生長發(fā)育，當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑> 12～14mm或者血清雌二醇>1830pmol/L（靈活方案），或促性腺激素使用后的第5或6天（固定方案）開始添加GnRH拮抗劑直至“觸發(fā)（trigger）”日。

　　為避免PCOS患者發(fā)生早發(fā)型和晚發(fā)型OHSS，GnRH 拮抗劑方案聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）觸發(fā)，同時(shí)進(jìn)行全胚冷凍或卵母細(xì)胞冷凍是有效的策略。

　　溫和刺激方案

　　CC+小劑量促性腺激素或來曲唑+小劑量促性腺激素，也可添加GnRH拮抗劑抑制內(nèi)源性LH的上升，降低周期取消率。這類方案也是PCOS可用的1種促排卵方案，適用于OHSS 高危人群。

　　GnRH-a長方案

　　在前一周期的黃體中期開始采用GnRH-a進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)同時(shí)在卵泡期添加外源性促性腺激素。多卵泡的發(fā)育和hCG觸發(fā)會顯著增加PCOS患者OHSS的發(fā)生率，建議適當(dāng)降低促性腺激素用量，或小劑量hCG觸發(fā)（3000～5000U）以減少OHSS的發(fā)生。

　　另外三種針對多囊助孕的特殊法寶

　　全胚冷凍策略：

　　全胚冷凍可以有效避免新鮮胚胎移植妊娠后內(nèi)源性hCG加重或誘發(fā)的晚發(fā)型OHSS。因此，為了提高PCOS不孕患者的妊娠成功率和降低OHSS的發(fā)生率，全胚冷凍后行凍胚移植是1種安全有效的策略。但值得注意的是，凍胚移植可能增加子癇前期的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

　　體外成熟培養(yǎng)：

　　未成熟卵母細(xì)胞體外成熟（invitromaturation，IVM）技術(shù)在PCOS患者輔助生殖治療中的應(yīng)用仍有爭議。

　　# IVM在PCOS患者輔助生殖治療中的主要適應(yīng)證為：

　?。?）對促排卵藥物不敏感，如對CC抵抗、對低劑量促性腺激素長時(shí)間不反應(yīng)，而導(dǎo)致卵泡發(fā)育或生長時(shí)間過長。

　?。?）既往在常規(guī)低劑量的促性腺激素作用下，發(fā)生過中重度OHSS的患者。

　　胰島素增敏劑在輔助生殖治療中的應(yīng)用：

　　推薦在PCOS患者輔助生殖治療過程中使用二甲雙胍。

　　# 二甲雙胍目前在治療PCOS中的方案有：

　　（1）單獨(dú)應(yīng)用：適用于非肥胖的PCOS患者（BMI<30kg/m2）；

　?。?）與CC聯(lián)合應(yīng)用：適用于肥胖的PCOS患者；

　　（3）與促性腺激素（hMG或rFSH）聯(lián)合應(yīng)用；

　?。?）與CC 或促性腺激素聯(lián)合應(yīng)用：適用于CC抵抗患者。

　　結(jié)語：遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防與隨訪管理對于PCOS患者的治療不能僅局限于解決當(dāng)前的生育或月經(jīng)問題，還需要重視遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防，應(yīng)對患者建立起一套長期的健康管理策略，對一些與并發(fā)癥密切相關(guān)的生理指標(biāo)進(jìn)行隨訪，例如糖尿病、代謝綜合征、心血管疾病，做到疾病治療與并發(fā)癥預(yù)防相結(jié)合。在年輕、長期不排卵的PCOS患者，子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生明顯增加，應(yīng)引起重視。