生育幫版權文章

文章來源www.sinmedi.com網(wǎng)站

　　子宮內膜異位癥（Endometriosis，EMS）是女性不孕常見原因之一，不孕女性中約有10%～15%患有EMS，EMS患者約有30～50%合并不孕癥。EMS相關性的不孕癥是多因素作用的結果。

　　采用輔助生殖技術（ART）助孕可以避開部分影響因素，且在臨床診療中發(fā)現(xiàn)，部分EMS患者選擇手術去除異位病灶，以期提高自然受孕率，但是這會進一步損傷卵巢，從而導致卵巢儲備功能降低，EMS生育指數(shù)（EFI）較低。

　　目前更多的EMS患者通過ART獲得妊娠，多采用GnRH-a降調節(jié)后促排卵的方案，但不同降調節(jié)方式對妊娠結局的影響尚存爭議，且沒有關于新生兒結局的研究。

　　本研究回顧性分析2009年1月至2019年12月長/短效促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）降調節(jié)方案促排卵后首次鮮胚移植或凍融胚胎移植（FET）的1 805例EMS患者的臨床資料。

　　按降調節(jié)方案不同分為長效組（n=1 499）和短效組（n=306），再根據(jù)移植周期的不同分為A組（長效方案所獲胚胎新鮮移植周期，n=1 394）、B組（長效方案所獲胚胎FET周期，n=105）、C組（短效方案所獲胚胎新鮮移植周期，n=274）、D組（短效方案所獲胚胎FET周期，n=32）。

　　比較A、B、C、D組間的臨床妊娠率、活產(chǎn)率和單胎活產(chǎn)兒的出生體重、孕周、大于胎齡兒（LGA）發(fā)生率、小于胎齡兒（SGA）發(fā)生率和巨大兒發(fā)生率等臨床結局。分析降調節(jié)方案和移植周期對上述結局變量的影響。

　　討論:

　　EMS可以通過排卵、受精、著床等多個環(huán)節(jié)影響妊娠甚至胎兒活產(chǎn)結局。為了得到一個理想的助孕結局，必須采用合適的促排卵方案，在改善胚胎質量的同時最大程度的提高子宮內膜容受性。

　　ART中，垂體降調節(jié)是EMS患者接受IVF-ET的一個重要環(huán)節(jié)，目前推薦EMS患者使用3～6個月的GnRH-a預處理以期獲得較好的治療效果。

　　臨床上也采用多種GnRH-a降調節(jié)方案，其主要優(yōu)勢是：

　　（1）GnRH-a通過下調下丘腦-垂體-性腺軸（HPG軸）抑制FSH和LH分泌，防止卵泡過早黃素化，提高卵母細胞質量，同時卵巢分泌的雌激素下降，異位子宮內膜萎縮；

　?。?）提高外周血中自然殺傷細胞活性，抑制自身抗體生成，改善盆腔微環(huán)境和免疫狀態(tài)，幫助胚胎著床；

　?。?）提高子宮內膜細胞的自然凋亡活性，增加子宮內膜與著床相關整合素的表達，增強子宮內膜腺體的血流，從而改善子宮內膜容受性，有助于提高妊娠率。

　　GnRH-a在降調節(jié)中的使用劑量一直是臨床研究的熱點，其參與的多種降調節(jié)方案對EMS患者的妊娠結局影響仍有爭議，本研究結果顯示，長效GnRH-a降調節(jié)方案在改善胚胎質量的同時更多的作用于子宮內膜，通過提高子宮內膜的容受性，從而提高新鮮移植周期的活產(chǎn)率。

　　有學者認為，黃體期長方案在減少Gn時間和Gn劑量的同時，可獲得與超長方案類似的促排卵效果和妊娠結局。但在研究中、重度EMS患者的降調節(jié)促排卵方案時，有學者發(fā)現(xiàn)，超長方案比黃體期長方案更有利于改善妊娠結局。

　　徐嘉寧等比較了卵泡期長效長方案、超長方案與黃體期長方案應用于EMS患者的妊娠結局，發(fā)現(xiàn)無論是新鮮周期還是FET周期，著床率和妊娠率在各組間均無顯著差異，但是該研究沒有分析活產(chǎn)率的差異。

　　這些研究大部分是對不同程度的EMS應用其中兩個或三個降調節(jié)方案的妊娠結局的分析，并未對GnRH-a參與的降調節(jié)方案有一個定性的分析，研究者將應用全量長效GnRH-a的降調節(jié)方案均歸為一組，與短效GnRH-a降調節(jié)方案在不同的移植周期做比較分析。

　　研究結果顯示，長效GnRH-a降調節(jié)組的Gn用量和Gn時間均高于短效GnRH-a降調節(jié)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這可能是由于GnRH-a長時間的作用會對卵巢功能產(chǎn)生較深的抑制作用，使得體外受精/卵胞漿內單精子注射（IVF/ICSI）超促排卵過程中增加Gn用量。

　　其次，新鮮移植周期中的長效GnRH-a降調節(jié)組的妊娠率和活產(chǎn)率均高于短效GnRH-a降調節(jié)組，而長效GnRH-a組的Gn啟動劑量低于短效組，研究者推測日促排卵劑量低且增加緩慢時，不會對子宮內膜產(chǎn)生不良影響，這與最近一項研究結果一致。

　　最近一項meta分析表明，與短效GnRH-a方案相比，超長GnRH-a方案增加了子宮內膜異位癥不孕癥患者的臨床妊娠率，本研究的結果與其一致。

　　有學者認為這可能是不同劑量GnRH-a的垂體抑制作用影響了脂質過氧化和子宮內膜間的關系，從氧化應激角度解釋了短效長方案的內膜容受性降低以致于著床率低的原因。

　　本研究同時比較了全胚冷凍后首次FET周期的妊娠結局，并且只納入了非降調節(jié)人工周期和自然周期兩種內膜準備方案，完全避免了GnRH-a對子宮內膜及盆腔環(huán)境的影響，結果顯示兩種降調節(jié)方案得到的胚胎在首次FET后妊娠率和活產(chǎn)率均無顯著差異。這進一步表明長效GnRH-a有利于改善EMS患者的內膜容受性從而提高了新鮮移植周期的臨床妊娠率和活產(chǎn)率。

　　從單胎活產(chǎn)的新生兒結局來看，長效新鮮周期組的巨大兒發(fā)生率低于短效新鮮周期組，長效凍融周期組的LGA發(fā)生率低于短效凍融周期組，短效新鮮周期組的LGA發(fā)生率低于短效凍融周期組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

　　眾所周知，所有可能導致卵母細胞和子宮內膜改變的因素都會導致早期胚胎發(fā)育和植入的表觀遺傳學改變，并可能改變妊娠和圍產(chǎn)兒結局。為此，研究者進行了多因素Logistics回歸分析，結果表明相比于短效GnRH-a降調節(jié)組，長效GnRH-a降調節(jié)組的臨床妊娠率高，活產(chǎn)率高，發(fā)生LGA、巨大兒的風險低，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

　　新鮮周期組發(fā)生LGA、巨大兒的風險低與FET周期組，臨床妊娠率和活產(chǎn)率在兩種移植周期組無顯著差別。既往研究認為，與拮抗劑方案促排卵相比，短效GnRH-a降調節(jié)方案使子宮內膜脫落通常更為完整，因為在刺激開始之前，雌激素水平低下的情況會持續(xù)數(shù)天。

　　研究者推測，長效GnRH-a降調節(jié)使得子宮內膜低雌激素狀態(tài)持續(xù)更長時間，這種接近于自然周期的內膜狀態(tài)更有利于胚胎植入以及后續(xù)胚胎發(fā)育。既往研究也表明子宮內膜對胎兒生長的影響可能比胚胎的影響更大。本研究結果支持長效GnRH-a降調節(jié)在改善胚胎質量的同時通過提高子宮內膜容受性增加活產(chǎn)率，降低新生兒圍產(chǎn)期風險。

　　本研究分析了EMS患者應用長/短效GnRH-a降調節(jié)方案對新鮮移植周期和FET周期的妊娠結局和新生兒結局的影響。

　　但是該研究也存在一定的局限性，研究設計為單中心回顧性，存在其固有的局限性，且個別分組的樣本量較少，未來需要進行更大樣本的前瞻性研究。

　　其次，本研究采用基礎FSH來評估卵巢儲備，各組都偏向于卵巢功能正常，所以研究結果可能不適用于EMS合并卵巢儲備功能減退的病人。

　　綜上所述，為了使EMS患者獲得理想的活產(chǎn)率，應該采取更合適的促排卵方案和移植方案，本研究認為采用長效GnRH-a降調節(jié)方案可以改善EMS患者在新鮮移植周期的妊娠率和活產(chǎn)新生兒結局。