本文由來自生育幫

　　臨床實戰(zhàn)經(jīng)驗分享

　　宮腔鏡手術(shù)通過宮頸自然腔道進行手術(shù)，對于子宮腔內(nèi)疾病的診治是一個非常好的方法，它不僅可以幫助我們提高診斷率，還能夠幫助患者保留子宮、保留生育功能。隨著微創(chuàng)技術(shù)的開展，宮腔鏡在婦產(chǎn)科的應用越來越廣泛，甚至在很多醫(yī)院，宮腔鏡檢查已經(jīng)完全取代了傳統(tǒng)的診刮技術(shù)，被大范圍使用。

　　很多醫(yī)生認為宮腔鏡操作很簡單，很快就可以上手。但在實際的操作過程中，尤其是一些疑難病例，仍然是需要一些小技巧。今天就和教授一起來探討一下在宮腔鏡診療過程中的一些小技巧和注意事項。

　　時間的選擇

　　為了獲得更好的檢查視野，減少手術(shù)過程中的出血，生育年齡的女性，最好選擇在月經(jīng)后一周內(nèi)進行檢查或者手術(shù)。因為這個時候子宮內(nèi)膜處于增殖期早期，比較薄，不僅出血少，而且粘液分泌物也比較少，更有利于觀察宮腔情況。

　　而對于異常陰道流血或者絕經(jīng)后的女性，如果術(shù)前檢查正常，沒有禁忌癥，可以隨時進行宮腔鏡檢查或?qū)m腔鏡手術(shù)。在宮腔鏡手術(shù)過程中，通過膨?qū)m液的沖洗，也可以將宮腔內(nèi)的血塊、粘膜碎片等組織物沖出，使術(shù)中視野更加清晰。

　　宮頸準備

　　宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率并不是特別高，但其中大概50%的并發(fā)癥，比如宮頸裂傷、子宮穿孔、大出血等等都與宮頸未能充分擴張有關(guān)。所以在術(shù)前做好充分的宮頸準備，不僅有利于手術(shù)操作，也可以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

　　宮腔鏡前的宮頸準備有很多種方法，既可以使用物理性擴張，也可以使用藥物來軟化宮頸。

　　物理擴張比較常用的方法包括術(shù)前一晚提前在宮頸口內(nèi)放置導尿管、海藻棒等等。導尿管雖然使用方便，價格便宜，但容易脫落，失敗率比較高。而海藻棒放置的時間越長，宮頸軟化的效果越好，但在取出的時候需要注意檢查有沒有斷裂，是否完整。

　　藥物軟化宮頸可以在術(shù)前一晚放置米索前列醇或者卡孕栓?？ㄔ兴ㄅc米索前列醇相比，起效時間更快，不良反應持續(xù)時間更短，而且卡孕栓還具有促進子宮收縮，減少術(shù)中出血的作用，對于宮腔鏡患者術(shù)前宮頸準備是一個不錯的選擇。對于有用藥禁忌的患者，在手術(shù)前宮頸局部注射利多卡因也有很好的松弛宮頸的作用。如果術(shù)前的宮頸準備效果都不理想，在手術(shù)中也可以加用間苯三酚注射液，效果也比較好。

　　如果患者本身宮頸口比較松弛，比如說粘膜下肌瘤的患者，就不需要再進行宮頸的術(shù)前準備了，避免宮頸過度松弛，膨?qū)m液流出過多，影響手術(shù)操作。

　　膨?qū)m液的選擇

　　宮腔鏡檢查時膨?qū)m液可以使用生理鹽水。而進行宮腔鏡手術(shù)時，如果進行單極電凝或者電切時，膨?qū)m液必須選擇非導電的5%的葡萄糖溶液。如果進行的是雙極電切或者電凝，則可以選擇等滲的生理鹽水或者乳酸林格氏液，這樣可以減少過量低滲液體灌注引起的過度水化綜合征。但如果患者合并有糖尿病，也可以根據(jù)血糖情況選擇5%的甘露醇溶液。

　　在手術(shù)過程中，膨?qū)m的壓力可以控制在130-150mmHg之間，流速控制在400-500ml/min，這樣既可以很好的擴張宮腔，又有利于獲得比較清晰的手術(shù)視野。

　　術(shù)中注意事項

　　1.在宮腔鏡手術(shù)過程中，為了更好的控制子宮，我們會使用宮頸鉗牽拉宮頸，協(xié)助操作。但子宮在宮頸鉗的牽拉下，會偏向一側(cè)，是子宮底不對稱。在切割的過程中需要注意被牽拉的一側(cè)宮底偏低，不要切割過深，避免發(fā)生子宮穿孔。

　　2.因為子宮的形狀為上寬、下窄，如果宮腔沒有充分擴張，宮角的部位容易出現(xiàn)暴露困難，這種情況下就可能會導致漏診或者遺漏宮角處的病變。如果術(shù)前B超檢查提示病灶在宮角處一定要注意充分擴宮，必要的時候可以在術(shù)中B超的協(xié)助下進行處理。

　　3.因為宮腔鏡手術(shù)中使用的是高頻電能源，一旦操作失誤，容易引起周圍組織損傷。所以在切割的過程中，一定要保持視野清晰，電切環(huán)或者電切針始終在視野范圍內(nèi)，看不清，不通電。

　　4.在進行宮腔鏡下子宮肌瘤剔除手術(shù)時，如果發(fā)生瘤腔內(nèi)出血，建議不要使用電凝逐一止血，避免由于手術(shù)時間過長,灌流液吸收增加，引起TURP綜合征。這種情況下可以盡快結(jié)束手術(shù)，在手術(shù)之后，立即放置宮腔球囊，進行壓迫止血。

　　5.對于有生育要求的女性，在進行宮腔粘連分離或者縱膈切除等手術(shù)中，不僅要注意宮腔形態(tài)的恢復，還要幫助患者盡量的保護殘存的內(nèi)膜。

　　6.子宮的血管層位于內(nèi)膜下5-6mm左右的部分，如果在手術(shù)過程中切割過深，就有可能會損傷血管，造成大出血。所以在切割時，我們可以以電切環(huán)的深度作為標志（電切環(huán)深度大概在5mm左右），大概切割到子宮內(nèi)膜下2-3mm即可，這樣可以有效的減少術(shù)中出血量。

　　7.宮腔鏡手術(shù)想要減少術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生，一方面術(shù)中需要注意盡量減少正常內(nèi)膜的損傷，另外一方面也可以通過手術(shù)后放置IUD以及加用適量的雌激素幫助內(nèi)膜生長，來減少術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生。

　　宮腔鏡手術(shù)雖然對于很多醫(yī)生來講，已經(jīng)是一個比較常規(guī)的操作了。但是，即使在簡單的手術(shù)，也是有可能會發(fā)生風險的。所以不管您手術(shù)技巧有多熟練，在手術(shù)過程中也一定要提高警惕，這樣才可以最大限度的減少并發(fā)癥的發(fā)生。