近年來我國(guó)不孕癥人數(shù)呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且病因多樣化。輔助生殖技術(shù) ( ART) 已成為解決大部分不孕患者生育問題的方法，女性生殖道微生物與ART妊娠結(jié)局的關(guān)系也日益受到人們的關(guān)注。女性生殖道微生態(tài)系統(tǒng)是由多種微生物群組成的獨(dú)特的動(dòng)態(tài)體系。

長(zhǎng)期以來，女性生殖道微生態(tài)主要集中在對(duì)陰道的研究。女性陰道中的微生物在陰道衛(wèi)生、性生活頻率等方面的影響下，其構(gòu)成也在發(fā)生著變化，菌群失調(diào)和致病微生物感染可能對(duì)生育及分娩產(chǎn)生影響。有研究推測(cè)生殖道微生態(tài)的異常可能與不良妊娠結(jié)局，如植入失敗、自然流產(chǎn)及早產(chǎn)等有一定相關(guān)性，但目前對(duì)生殖道微生態(tài)進(jìn)行分析的研究還很少 。

隨著實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，研究者開始對(duì)宮頸、宮腔、卵泡液等多方面進(jìn)行微生態(tài)的檢測(cè)，推翻了子宮腔內(nèi)是無(wú)菌的傳統(tǒng)理念，并證實(shí)宮腔內(nèi)有微生物的存在，且宮腔內(nèi)微生物的構(gòu)成對(duì)生育力有一定的影響。

本研究通過使用基質(zhì)輔助激光解析串聯(lián)飛行時(shí)間質(zhì)譜(MALDI-TOF)，對(duì)接受ART助孕的女性患者宮腔菌群進(jìn)行分析，并探討宮腔微生態(tài)改變與妊娠結(jié)局的關(guān)系。研究發(fā)表在《生殖醫(yī)學(xué)雜志》11月刊。

研究者以2019年10～12月在行體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射(IVF/ICSI)并接受凍融胚胎移植(FET)的不孕患者為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：

(1)年齡<40歲;

(2)移植胚胎中至少包括1枚形態(tài)學(xué)評(píng)分優(yōu)質(zhì)胚胎(7～9細(xì)胞I級(jí)D3胚胎或3BB以上的D5囊胚);

(3)無(wú)粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉等宮腔占位性病變者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

(1)移植困難者;

(2)輸卵管積水沒有處理或處理后仍;

(3)中重度子宮內(nèi)膜異位癥;

(4)抗磷脂綜合征等免疫性疾病、甲狀腺功能異常、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病;

(5)薄型子宮內(nèi)膜(子宮內(nèi)膜厚度<5.0 mm)以及胚胎移植術(shù)前7 d內(nèi)查陰道分泌物提示分泌物異常者。

本研究共納入238個(gè)周期。

患者胚胎移植操作后，對(duì)其胚胎移植導(dǎo)管的內(nèi)管進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，利用基質(zhì)輔助激光解析串聯(lián)飛行時(shí)間質(zhì)譜(MALDI-TOF)對(duì)培養(yǎng)菌落進(jìn)行鑒定。

根據(jù)鑒定結(jié)果并按宮腔內(nèi)細(xì)菌檢測(cè)是否以乳桿菌為主要菌群分為3組，只含乳桿菌的為乳桿菌主導(dǎo)組(n=122)、未培養(yǎng)出任何細(xì)菌的為檢測(cè)陰性組(n=40)、同時(shí)含乳桿菌與非乳桿菌的為非乳桿菌組(n=76)。

比較3組患者的一般資料，結(jié)合其臨床資料分析宮腔微生物與妊娠結(jié)局的關(guān)系。

應(yīng)用易侕統(tǒng)計(jì)軟件和R 3.4.3 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1、菌群培養(yǎng)結(jié)果

質(zhì)譜鑒定結(jié)果顯示，檢出細(xì)菌的移植周期占總移植周期的83.19%(198/238)，在菌屬水平上，宮腔內(nèi)檢出的乳桿菌屬占檢出菌屬總體的57.34%，非乳桿菌屬包括鏈球菌屬、棒桿菌屬、葡萄球菌屬、加德納菌屬和腸球菌屬。

2、3組患者的一般資料比較

3組患者的年齡、配偶年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕年限、不孕類型、不孕因素、基礎(chǔ)FSH、子宮內(nèi)膜厚度及FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案等比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05);乳桿菌主導(dǎo)組和非乳桿菌組中的抗苗勒氏管激素(AMH)均顯著低于檢測(cè)陰性組(P<0.05)，而乳桿菌主導(dǎo)組與非乳桿菌組比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

3、3組患者移植情況及妊娠率比較

3組患者的移植胚胎類型及移植胚胎數(shù)比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05);乳酸桿菌主導(dǎo)組患者的臨床妊娠率顯著高于非乳桿菌組(P<0.01)，而檢測(cè)陰性組與非乳桿菌組比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

4、宮腔內(nèi)菌群與臨床妊娠結(jié)局的關(guān)系

單因素分析結(jié)果顯示，宮腔內(nèi)菌群分布差異對(duì)臨床妊娠率有顯著影響(P<0.05)，而不孕年限、BMI和不孕類型等對(duì)妊娠結(jié)局均無(wú)顯著影響(P>0.05)。

采用多因素Logistic回歸分析宮腔內(nèi)菌群對(duì)妊娠率的影響，顯示當(dāng)宮腔內(nèi)菌群為非乳桿菌時(shí)可以使臨床妊娠率顯著降低84%[OR=0.16, 95% CI=(0.06, 0.39), P<0.05]，在調(diào)整女方年齡、基礎(chǔ)FSH、AMH和移植胚胎數(shù)等混雜因素后，宮內(nèi)菌群仍是影響妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素87%[OR=0.13, 95% CI=(0.04, 0.38), P<0.01]。

在人類微生物計(jì)劃 (human microbiome project, HMP) 的推動(dòng)下，微生物群對(duì)人類生殖的重要性越來越被。

ART成功主要取決于患者年齡、胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性。

隨著實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的發(fā)展，獲得優(yōu)質(zhì)胚胎的幾率已經(jīng)大幅度提升，子宮內(nèi)膜容受性則成為提高輔助生殖結(jié)局的新突破口。

女性生殖道微生物群可能會(huì)影響全身及局部的免疫，從而影響到內(nèi)膜容受性。女性生殖道微生物已成為近些年的研究熱點(diǎn)。

早期由于對(duì)微生物鑒定及取樣方面的局限性，人們認(rèn)為宮腔內(nèi)是無(wú)微生物的。

但隨著技術(shù)的發(fā)展，利用16s rRNA技術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜檢測(cè)發(fā)現(xiàn)了低生物量微生物，從而證實(shí)子宮內(nèi)確實(shí)是有菌的。

現(xiàn)在對(duì)于子宮微生物群的研究越來越多，但主要集中在子宮內(nèi)的微生物群對(duì)后代和新生兒免疫的影響等方面，而子宮內(nèi)膜菌群對(duì)妊娠結(jié)局以及對(duì)生殖健康的重要性往往被忽視。

本研究是使用MALDI-TOF MS進(jìn)行菌屬鑒定，這是近年來在微生物鑒定領(lǐng)域應(yīng)用發(fā)展迅速的一種新型鑒定技術(shù)。

該技術(shù)與16s rRNA測(cè)序的方法相比，雖然16s rRNA測(cè)序技術(shù)可以檢測(cè)到需要特殊培養(yǎng)的稀有菌屬，但其卻不能區(qū)分活菌或者死菌的細(xì)菌碎片。

而MALDI-TOF MS則能夠檢測(cè)蛋白質(zhì)和核酸等生物大分子、鑒定的率優(yōu)于傳統(tǒng)的方法、且操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)時(shí)間較短、整個(gè)過程幾乎不需要額外的耗材、鑒定花費(fèi)低、可對(duì)臨床樣本快速，更能滿足臨床的需求。

目前，病原菌影響胚胎著床的機(jī)制尚不清楚。有研究表明微生物群對(duì)免疫有影響。

如果微生物在妊娠前已經(jīng)影響了子宮的免疫環(huán)境，則會(huì)極大的影響子宮內(nèi)膜的接受能力和初始胎盤的正常形成，從而可能會(huì)導(dǎo)致不孕或胎盤功能受損。

也有學(xué)者認(rèn)為以非乳桿菌為主的微生物群可能會(huì)引發(fā)子宮內(nèi)膜炎，從而影響胚胎植入的成功率。

此外，人們還需考慮一些直接產(chǎn)生微生物的代謝物和(或酶)相關(guān)的作用機(jī)制，這些代謝物能夠產(chǎn)生相關(guān)的復(fù)合物，在子宮內(nèi)膜上皮誘導(dǎo)關(guān)鍵的細(xì)胞通路。

在胚胎著床期，需要子宮內(nèi)膜與囊胚之間正確的相互作用，滋養(yǎng)細(xì)胞的遷移與血管重構(gòu)的潛在機(jī)制可能與內(nèi)膜有關(guān)，如果微生物及其代謝物在復(fù)雜的子宮環(huán)境中影響了任何一種生理作用，都可能影響胚胎著床。

Tao等通過評(píng)估從70名行VF-ET患者導(dǎo)管獲得的微生物群，檢測(cè)到大量乳桿菌，其次還有棒桿菌、葡萄球菌、鏈球菌和雙歧桿菌等。

Franasiak等通過對(duì)33名接受輔助生殖助孕婦女在ART期間胚胎移植導(dǎo)管獲得子宮內(nèi)膜微生物組進(jìn)行的研究，也證實(shí)了乳桿菌是較豐富的菌屬。

本研究發(fā)現(xiàn)接受ART的不孕癥女性宮腔內(nèi)菌群優(yōu)勢(shì)菌屬主要為乳桿菌屬，與上述研究結(jié)果一致。

在子宮內(nèi)膜容受期宮腔內(nèi)菌群的分布與妊娠結(jié)局相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)。

當(dāng)移植時(shí)宮腔內(nèi)微生態(tài)以非乳桿菌為主時(shí)妊娠率顯著降低(P<0.05)，調(diào)整模型中影響臨床妊娠率的相關(guān)因素后進(jìn)行多因素Logistic分析發(fā)現(xiàn)，未調(diào)整和調(diào)整模型未顯著改變相關(guān)結(jié)果 [OR=0.13, 95% CI=(0.04, 0.38), P<0.01]，提示宮腔內(nèi)菌群為非乳桿菌是影響輔助生殖結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

這與以往大部分的研究結(jié)果是一致的。但也有研究者發(fā)現(xiàn)以乳桿菌為主的宮腔內(nèi)環(huán)境并不能改善妊娠結(jié)局。因此，兩者關(guān)聯(lián)性仍需探討。

同時(shí)，研究者也發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)檢測(cè)陰性組妊娠率高于非乳桿菌主導(dǎo)組(65.00% vs 36.84%)，Logistic分析發(fā)現(xiàn)，檢測(cè)陰性組與臨床妊娠之間有顯著的相關(guān)性(P<0.05)，提示即使未檢出乳桿菌的存在，妊娠也是有可能的，但次于以乳桿菌為主導(dǎo)組。

綜上所述，ART結(jié)局受諸多因素影響，宮腔內(nèi)異常菌群的存在可能影響妊娠結(jié)局。其機(jī)制尚需深入研究，可為今后不孕癥的臨床決策提供依據(jù)和新思路。