妊娠期哮喘控制不住，反復(fù)發(fā)作對(duì)孕婦和胎兒都有很大的影響，嚴(yán)重的甚至對(duì)生命造成威脅，安全用藥非常的重要，還要盡可能降低對(duì)胎兒的副作用，那么妊娠期哮喘吃什么藥好？

為了避免或減少對(duì)孕婦和胎兒產(chǎn)生有害的副作用，用藥方面盡量首選吸入方式，減少口服或注射給藥。根據(jù)由FDA(美國食品與藥物管理局—全球藥物審查最嚴(yán)格的機(jī)構(gòu)之一)頒布的妊娠藥物分級(jí)以確定藥物的安全級(jí)別：A類、該類藥物對(duì)人身安全，對(duì)胎兒的影響甚微(這類藥物極少);B類、通常是安全的，且利一定大于弊;C類、妊娠期間用藥的安全性還沒有創(chuàng)建，權(quán)衡對(duì)孕婦的益處大于對(duì)胎兒的危害后方可使用;D類、妊娠時(shí)的不安全藥物;X類、妊娠時(shí)的禁忌藥。

筆者接下來就妊娠期哮喘安全合理性用藥的推薦做個(gè)精要介紹。

吸入性糖皮質(zhì)激素

吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)是控制哮喘的基礎(chǔ)抗炎藥，也是最有效的哮喘控制藥物，可以顯著降低妊娠期哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)，并且顯著降低出院妊娠哮喘患者的再住院率。

早期妊娠吸入糖皮質(zhì)激素常規(guī)劑量并不增加?jì)雰喊l(fā)生先天性異常的危險(xiǎn)，也不影響育齡、出生體質(zhì)量、出生身高和死胎率。

在所有ICS中，以吸入布地奈德的安全性數(shù)據(jù)積累最多，應(yīng)用最普遍，該藥也是唯一被FDA評(píng)定為妊娠B類的ICS藥物，其他ICS都屬于C類，故妊娠期及哺乳期婦女推薦吸入布地奈德為ICS首選藥物。

同時(shí)需要提醒的是，雖然所有ICS中僅有布地奈德被劃定為妊娠B類，但沒有試驗(yàn)證據(jù)表明其他種類的吸入性激素是不安全的。例如，就有一些質(zhì)量較高的研究結(jié)果表明，哮喘患者在孕期吸入倍氯米松，其安全性和有效性并不劣于其他激素;即使有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)二丙酸倍氯米松有致畸作用，但并未觀察到對(duì)人類胎兒有致畸作用;也有研究表明，氟替卡松和丙酸倍氯米松的療效與布地奈德相當(dāng)，只是因其在肝內(nèi)滅活代謝較布地奈德慢，F(xiàn)DA將之歸為C類藥品。

因此，如果哮喘患者在孕前使用的吸入激素不是布地奈德，但哮喘控制良好，則可維持原有治療，不一定需要在懷孕后刻意換成布地奈德。

全身性糖皮質(zhì)激素

在全身性糖皮質(zhì)激素中，潑尼松是應(yīng)用最為普遍的口服糖皮質(zhì)激素。潑尼松通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)前，大部分(87%)可在胎盤內(nèi)被11-β脫氫酶滅活，因此其對(duì)胎兒影響很少。

目前認(rèn)為，孕期每日服用潑尼松 ≤10 mg，對(duì)孕婦及胎兒的影響均較小，是一個(gè)較為通用的安全劑量。病情嚴(yán)重時(shí)，每日可服用潑尼松30~40mg，連續(xù)3~7天，逐漸減量至每日或隔日一次頓服，并逐漸過渡為吸入糖皮質(zhì)激素治療。但長期服用此類藥物，孕婦可出現(xiàn)糖耐量減低或糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松等相關(guān)疾病。

其他全身性糖皮質(zhì)激素中，甲潑尼龍和潑尼松都屬于C類，地塞米松和氫化可的松在妊娠早期為D類，妊娠中晚期則劃為C類。另外，在產(chǎn)科臨床實(shí)踐中，地塞米松因其有明顯的促胎兒肺成熟作用，被廣泛應(yīng)用于孕周不足34周的早產(chǎn)兒。

但需要注意的是，妊娠早期(前3個(gè)月)應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素可增加胎兒唇裂和腭裂的發(fā)生率，一般人群為0.1%，而早期妊娠口服糖皮質(zhì)激素的孕婦上升至0.3%。整個(gè)妊娠期間應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素的孕婦可增加先兆子癇、早產(chǎn)和低體質(zhì)量兒的發(fā)生率，且胎兒低出生體質(zhì)量與口服糖皮質(zhì)激素有顯著劑量-反應(yīng)趨勢。因此，全身性糖皮質(zhì)激素不推薦首選。

短效β2受體激動(dòng)劑

短效β2受體激動(dòng)劑具有強(qiáng)支氣管擴(kuò)張作用，能迅速解除支氣管痙攣，降低呼吸道阻力， 減弱氣道高反應(yīng)性，是治療支氣管哮喘急性發(fā)作的一線用藥，妊娠期使用相對(duì)安全，目前多采用定量吸入劑或溶液劑霧化治療，該類藥物主要包括沙丁胺醇(C 類)、特布他林(B類)等。

鑒于近年來的多項(xiàng)臨床研究結(jié)果證明沙丁胺醇安全性好，美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)和美國哮喘教育和預(yù)防項(xiàng)目均推薦沙丁胺醇為首選吸入性短效β2 受體激動(dòng)劑。

但值得注意的是，沙丁胺醇能通過胎盤，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明小鼠應(yīng)用本品，胎仔腭裂的發(fā)生率增高，且與劑量成正相關(guān)。孕婦應(yīng)用本品可引起母嬰發(fā)生心動(dòng)過速以及一過性高血糖，由于沙丁胺醇可抑制子宮收縮，誘發(fā)產(chǎn)后出血，故分娩時(shí)避免使用。該藥的副作用還可誘發(fā)心悸、震顫、心律失常和心肌缺血，患有心臟疾病的哮喘患者使用時(shí)應(yīng)慎重;且長期大量使用可使機(jī)體β受體數(shù)量減少或敏感性降低，導(dǎo)致藥物耐受，藥效降低。因此，建議按需短期使用。

特布他林最早用于治療哮喘，現(xiàn)亦用于治療早產(chǎn)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和早期孕婦使用均未發(fā)現(xiàn)本品有致畸作用，且以吸入方式治療，用藥劑量少，直接作用于呼吸道，全身的不良反應(yīng)較少。但需要注意的是，口服制劑劑量較大，可能引起孕婦心動(dòng)過速，產(chǎn)后出血等。

特布他林很少經(jīng)母乳排泄，美國兒科學(xué)會(huì)建議特布他林作為哺乳期婦女優(yōu)先選用的吸入性短效β2 受體激動(dòng)劑。

長效β2受體激動(dòng)劑

常用的長效β2受體激動(dòng)劑有福莫特羅、沙美特羅等，兩者都屬于妊娠C類藥物。沙美特羅和福莫特羅的回顧性隊(duì)列研究均顯示其良好的安全性，但鑒于沙美特羅的臨床資料更充分，一般建議該藥作為首選的吸入長效β受體激動(dòng)劑。

在與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合的治療方案中，長效β2 受體激動(dòng)劑比茶堿和白三烯受體調(diào)節(jié)劑的潛在毒性小，且治療更加有效，因此，美國婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(huì)和美國變態(tài)反應(yīng)、哮喘與免疫學(xué)會(huì)把長效β2 受體激動(dòng)劑作為吸入性糖皮質(zhì)激素的首選聯(lián)合用藥，不建議長效β2 受體激動(dòng)劑單藥治療。臨床常用的聯(lián)合用藥方案包括沙美特羅/替卡松粉吸入劑、布地奈德/福莫特羅粉吸入劑等。

抗膽堿能藥物

抗膽堿能藥物舒張支氣管作用較β2受體激動(dòng)劑弱，起效較慢，但作用時(shí)間較長，且長期使用不易產(chǎn)生耐受，心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)較少。對(duì)于不能耐受β-受體激動(dòng)劑的哮喘患者可選用此類藥物?？鼓憠A能藥物主要包括短效的異丙托溴銨(B類)和長效的噻托溴銨(C類)。

異丙托溴銨對(duì)氣管平滑肌有較高的選擇性舒張作用，不良反應(yīng)比阿托品少，更安全有效。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與人類，尚未見異丙托溴銨有明顯致畸的報(bào)道。噻托溴銨在要權(quán)衡利大于弊方可使用。

茶堿類藥物

茶堿類藥物有支氣管擴(kuò)張和抗炎作用，屬于C類藥物，適用于哮喘維持治療的二線藥物，可作為吸入糖皮質(zhì)激素及β2受體激動(dòng)劑的輔助治療。

大多數(shù)文獻(xiàn)均提示茶堿類藥物不會(huì)增加新生兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)，但是否會(huì)增加圍產(chǎn)期不良事件的發(fā)生率，文獻(xiàn)報(bào)道上尚有分歧。

臨床實(shí)踐和研究證明，當(dāng)妊娠期應(yīng)用氨茶堿推薦劑量(血清濃度5~12ug/ml)時(shí)是安全的，但如果劑量過大，或在分娩前6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用氨茶堿，可引起新生兒煩躁不安，心動(dòng)過速，嚴(yán)重者可發(fā)生嘔吐、角弓反張等不良反應(yīng);分娩期靜脈注射氨茶堿可引起子宮收縮乏力，故應(yīng)予注意。

目前多主張使用緩釋型茶堿制劑，其舒張支氣管的作用可維持在10~12小時(shí)，并有利于夜間哮喘的控制。

多索茶堿的作用和用途與氨茶堿相似。根據(jù)國外監(jiān)測資料顯示，孕婦早期應(yīng)用多索茶堿可能使新生兒的心血管畸形發(fā)生率稍高。該藥在妊娠期需慎用，哺乳期婦女禁用。

還值得注意的是，茶堿類藥物在妊娠期的使用中還存在其他缺點(diǎn)：

①對(duì)于妊娠期輕度持續(xù)哮喘患者可以選擇低劑量茶堿，但治療期間必須監(jiān)測血藥濃度，并且并不作為首選治療方案。對(duì)于妊娠期中重度哮喘患者，只有當(dāng)吸入性糖皮質(zhì)激素不能控制時(shí)，才考慮聯(lián)用長效β2 受體激動(dòng)劑及茶堿進(jìn)行治療。

②茶堿類藥物其治療濃度與中毒濃度接近。茶堿可通過胎盤屏障，使母體和臍帶血清中的茶堿濃度無顯著差異，且由于孕婦肝臟代謝茶堿能力下降，應(yīng)用時(shí)須注意頻繁監(jiān)測血或尿中的茶堿濃度，及時(shí)調(diào)整劑量，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)——更不可忽略的現(xiàn)實(shí)是，我國非常多的醫(yī)療結(jié)構(gòu)(包括三甲醫(yī)院)并沒有能檢查茶堿血藥濃度的條件。

③與其他常用的哮喘藥物相比，茶堿的不良反應(yīng)更多，如惡心、嘔吐、失眠、心律失常等。

因此，茶堿類藥物不宜作為孕期哮喘患者的首選用藥。

白三烯受體拮抗劑

白三烯受體拮抗劑是哮喘維持治療中的重要組成部分，代表藥物有孟魯斯特和扎魯司特。該類藥物可以減輕輕中度持續(xù)哮喘患者的癥狀、改善肺功能、緩解支氣管痙攣，且不增加早產(chǎn)危險(xiǎn)。

鑒于FDA 僅是通過白三烯受體調(diào)節(jié)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果而將其劃為妊娠分類中的B類藥物，目前對(duì)于白三烯調(diào)節(jié)劑的人類妊娠研究很有限。因此，此類藥物不作為妊娠期哮喘患者的首選用藥，僅推薦用于妊娠前已經(jīng)應(yīng)用該類藥物治療且效果顯著的患者，或作為吸入性糖皮質(zhì)激素的替代用藥。

過敏介質(zhì)阻釋藥

此類藥物與吸入性糖皮質(zhì)激素相比，療效有限，對(duì)于妊娠期輕度持續(xù)哮喘患者可選擇使用，但不作為首選藥物。

色甘酸鈉和奈多羅米鈉為預(yù)防性治療哮喘發(fā)作的過敏介質(zhì)阻釋藥，兩者均屬 B 類藥物，可在妊娠期安全使用。

色甘酸鈉是一種非皮質(zhì)激素類抗炎制劑，其主要機(jī)制可能是抑制肥大細(xì)胞脫顆粒起抗炎作用，一般用于慢性哮喘患者。在分娩前或接觸過敏原前用于預(yù)防哮喘發(fā)作的效果較好，研究發(fā)現(xiàn)，孕婦使用色甘酸鈉并不增加其早產(chǎn)或先天畸形發(fā)生率，孕婦應(yīng)用本品對(duì)胎兒亦安全。

目前尚未見有吸入奈多羅米鈉在孕婦方面的研究報(bào)道，但有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明奈多羅米鈉對(duì)動(dòng)物無致畸或其他毒性作用。

硫酸鎂

對(duì)β2 受體激動(dòng)劑治療無效的中度和重度哮喘發(fā)作可靜脈滴注硫酸鎂。

雖然硫酸鎂在FDA中劃為A類，但需要注意的是，孕婦靜脈注射硫酸鎂，臍血中鎂離子的濃度和母血中相仿，而胎兒高鎂血癥可使胎兒心率減慢、生物物理評(píng)分異常;孕婦長期應(yīng)用硫酸鎂可使胎兒發(fā)生低鈣血癥;新生兒若存在高鎂血癥，可導(dǎo)致呼吸抑制、肌張力減弱等不良反應(yīng)。

奧馬珠單抗

奧馬珠單抗是一組重組人化單克隆抗免疫球蛋白E抗體，2020年奧馬珠單抗(茁樂?)正式獲得中國食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)批準(zhǔn)，用于治療成人和青少年(6 歲及以上)患者，經(jīng)ICS/LABA治療后，仍不能有效控制癥狀的中至重度持續(xù)性過敏性哮喘。

鑒于該藥具有可減少哮喘急性發(fā)作和糖皮質(zhì)激素的用量，而且在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的安全性數(shù)據(jù)以及其大分子的體積很好限制了藥物通過胎盤影響胎兒等特點(diǎn)，F(xiàn)DA將其劃為B類藥物。但由于該藥仍然是一種新藥，尚缺乏用于妊娠期哮喘患者的臨床數(shù)據(jù)，因此不推薦作為首選。