子癇前期（Preeclampsia，PE）是妊娠期特發(fā)的并發(fā)癥，主要發(fā)生在妊娠20周后出現(xiàn)高血壓，蛋白尿等系列問題，一旦發(fā)病對母兒構(gòu)成嚴(yán)重危害。終止妊娠后病情可以緩解但再次妊娠時復(fù)發(fā)的可能性。盡管目前PE的病因不清楚，但是，近年來，在PE的預(yù)測和預(yù)防方面有許多研究新進展，尤其是一些基于循證醫(yī)學(xué)的新進展，對于臨床工作有一定的指導(dǎo)意義。

子癇前期的預(yù)測

PE以往的篩查和預(yù)測多依靠病史，如初產(chǎn)婦、肥胖、PE史和家族史等。英國的指南提出，有高危因素的孕婦需要在早孕期接受咨詢。然而僅僅基于這些高危因素進行篩查其敏感性和特異性太差。能否像唐氏綜合征篩查一樣，建立一種較為簡便經(jīng)濟的，而又有較高敏感性和特異性的綜合的篩查方案，是產(chǎn)科醫(yī)師一直關(guān)注的話題。這一綜合的篩查方案包括病史、子宮動脈多普勒搏動指數(shù)（UAPI）、平均動脈壓（MAP）和妊娠期特異性血清學(xué)指標(biāo)等。

UAPI通過檢測孕20~24周的UAPI來篩查PE，對于早發(fā)PE的檢出率可達80%~90%，但是假陽性率也達30%~35%。在正常妊娠過程中，隨著孕周的增加UAPI明顯下降，而發(fā)展為PE的患者其UAPI下降不明顯，由此，通過聯(lián)合檢測早孕期（孕11~13+6周）的UAPI，可以提高篩查的效果，在早孕期篩查高危（UAPI大于第90百分位）的孕婦應(yīng)在中孕期進行復(fù)查。也有研究表明，無論是否合并PE，胎兒宮內(nèi)生長受限時早孕期UAPI也升高。74項包括8000例孕婦的文獻綜述表明，對于PE的預(yù)測，中孕期的子宮動脈血流治標(biāo)比早孕期更為可靠。目前并不推薦單一使用UAPI，因為假陽性率高，花費大，篩查結(jié)果異常會增加患者的焦慮，但是對于改善妊娠結(jié)局沒有幫助。現(xiàn)有研究多將UAPI和血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合篩查。

孕婦血清學(xué)標(biāo)記物理想的血清學(xué)指標(biāo)需要具備以下幾方面：簡單快速、能與已知產(chǎn)前篩查同時進行、在早孕期進行檢測以便早期干預(yù)。這些血清學(xué)因子有些在發(fā)病前，尤其孕早期即出現(xiàn)明顯變化，可用于預(yù)測，如血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、游離血管內(nèi)皮生長因子受體-1（sFlt-1）、sEndoglin（sEng）、胎盤生長因子（PlGF）、妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）、抑制素A和激活素A、P選擇素、胎盤蛋白13（PP13）等，但臨床廣泛應(yīng)用仍存在爭議。但是，sFlt-1/VEGF，sFlt-1/PlGF等比值對于預(yù)測子癇前期更有前景，也需要進一步前瞻性研究以證實。

聯(lián)合性篩查由于沒有理想的單一指標(biāo)，目前的研究多采用聯(lián)合多項指標(biāo)進行篩查。Lorenzo等的前瞻性研究包含2118名孕11～13周的孕婦，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PlGF聯(lián)合β-hCG和慢性高血壓的病史，篩查早發(fā)型子癇前期的檢出率為75%（5%假陽性率），如聯(lián)合UAPI、PlGF和慢性高血壓病史，對所有子癇前期的檢出率為60%（20%假陽性率）。而Poon等的研究表明，在假陽性率均為5%的情況下，孕11～13周聯(lián)合母體高危因素、MAP、UAPI和PlGF，對于早發(fā)子癇前期的檢出率為88.5%，Poon等的包含7797例孕婦的研究表明，如以上指標(biāo)再聯(lián)合PAPP-A，則對于預(yù)測早發(fā)子癇前期的敏感性為94.1%，特異性為94.3%。也有學(xué)者比較了中孕期和早孕期sFlt-1和PlGF的增長值，或sFlt-1和sEng的增長值以篩查子癇前期。除預(yù)測PE外，也有研究表明血清學(xué)指標(biāo)可用于妊娠期高血壓疾病的危險分層。Verlohren等的多中心研究共包括351例單胎孕婦，監(jiān)測指標(biāo)為sFlt-1、PlGF和sFlt-1/PlGF，子癇前期組sFlt-1/PlGF是對照組的18倍，而早發(fā)PE組升高更明顯，如果以85為切割值，篩查早發(fā)PE的敏感性和特異性分別為89%和97%，篩查晚發(fā)PE的敏感性和特異性分別為74%和89%，而妊娠期高血壓組、慢性高血壓組的sFlt-1/PlGF均小于此切割值。而且對照組、妊娠期高血壓組、慢性高血壓組的sFlt-1/PlGF隨孕周上升，而子癇前期/HELLP組隨孕周下降。最理想的預(yù)測子癇前期的因子不僅能篩查子癇前期，而且還能對病情的嚴(yán)重程度進行分型，但是目前尚處于研究階段。

其他篩查目前已經(jīng)明確的是，既往曾經(jīng)應(yīng)用的翻身誘發(fā)試驗、血清尿酸、遺傳性易栓癥篩查、抗磷脂抗體等篩查方法是無效的。需要強調(diào)的是，孕期應(yīng)監(jiān)測血壓、尿蛋白，尤其是對于高危孕婦，應(yīng)加強監(jiān)測。

子癇前期的預(yù)防

小劑量阿司匹林目前認(rèn)為在PE的發(fā)病過程中有血小板和凝血系統(tǒng)的活化參與，導(dǎo)致了血小板聚集和血管收縮。因此，阿司匹林被用于預(yù)防PE。一開始，基于極高危人群的小樣本研究證實了阿司匹林的有效性，后來基于中高危人群的大樣本研究提出了不同意見，但是目前有包含多項RCT研究的meta分析已經(jīng)證實對于有高危因素的孕婦，阿司匹林可以預(yù)防PE，尤其是早發(fā)重癥PE的發(fā)生。關(guān)于阿司匹林的劑量，根據(jù)各項RCT的有效劑量，應(yīng)為60~150mg/d。研究中最常用的劑量為100mg，但是樣本量最大的2項RCT研究應(yīng)用的劑量為60mg，由于美國的阿司匹林片劑為81mg，因此USPSTF的指南建議此劑量。沒有證據(jù)表明阿司匹林有劑量依賴效應(yīng)，只有一項研究表明>75mg降低早產(chǎn)的效果優(yōu)于<75mg。關(guān)于用藥的時間，雖然之前的研究認(rèn)為應(yīng)在16周之前開始用藥，但是美國預(yù)防工作服務(wù)組（USPSTF）最近的一篇綜述總結(jié)了15項研究，表明16~28周之間開始用藥（共7項研究）和12~16周之間開始用藥（共8項研究）相比，預(yù)防效果沒有明顯的差別。所以，存在PE的高危因素，首次就診在孕16周以上者，也可以應(yīng)用小劑量阿司匹林。但是目前還沒有研究評價孕12周之前開始用藥的效果。雖然我國在2012年發(fā)布的妊娠期高血壓疾病診治指南中并未提及有關(guān)子癇前期預(yù)防方面的內(nèi)容，但是近年來，基于此方面循證醫(yī)學(xué)的新進展，孕12周以后服用小劑量阿司匹林，對高?；颊咦影B前期的預(yù)防有重要意義，對于降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒并發(fā)癥和死亡率有重要意義。

鈣劑既往關(guān)于補充鈣劑能否預(yù)防子癇前期存在爭議。1992年至1995年的大樣本多中心CPEP研究表明健康初產(chǎn)婦補充鈣劑并不能降低子癇前期的風(fēng)險。而2006年Cochrane的系統(tǒng)綜述（共13項RCT研究，15000名婦女）表明，補充鈣劑可以使子癇前期的風(fēng)險降低一半[RR0.45，95%CI（0.31-0.65）]，尤其對于高危孕婦以及低鈣攝入人群，補充鈣劑可以降低高血壓的風(fēng)險，并且相對安全經(jīng)濟。故澳大利亞和新西蘭的指南建議低鈣攝入孕婦每天補充1.5g鈣劑，以預(yù)防子癇前期。法國的指南中也有類似建議。美國的指南（2013）則認(rèn)為美國人群鈣攝入量不低，不需要補充鈣劑其他預(yù)防措施目前不推薦使用維生素C、維生素E和魚油等抗氧化物預(yù)防子癇前期（基于循證醫(yī)學(xué)1A級證據(jù)）。對于已經(jīng)發(fā)病者，尚沒有藥物能預(yù)防疾病的進展?？傊瑢τ谧影B前期的預(yù)防，小劑量阿司匹林不推薦用于低危孕婦（1A級證據(jù)），推薦用于中高危孕婦（2B級證據(jù)），推薦在早孕期末或至少孕16周開始（2B級證據(jù)），分娩前5~10天停藥；不推薦健康初產(chǎn)婦常規(guī)補鈣（1A），但對于高危人群或低鈣攝入人群可能有益。