胎盤早剝(prematureseparationofplacenta)是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。胎盤早期剝離是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，往往起病急驟，進(jìn)展快，如診斷處理不及時(shí)會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功能衰竭及產(chǎn)后出血，嚴(yán)重威脅母兒生命。國內(nèi)報(bào)道其發(fā)病率為0.46%～2.1%，圍生兒死亡率為20%～35%，15倍于無胎盤早期剝離者。

癥狀體征

將胎盤早期剝離分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。Ⅰ度：輕癥，產(chǎn)后根據(jù)胎盤后血腫診斷；Ⅱ度：中間型，有胎心變化和臨床癥狀；Ⅲ度：重癥，胎兒死亡，Ⅲa，無凝血功能障礙，Ⅲb有凝血功能障礙。我國教科書將其分成輕、重2型。輕型相當(dāng)于SherⅠ度，重型包括SherⅡ、Ⅲ度。

胎盤早期剝離最常見的典型癥狀是伴有疼痛性的陰道出血，然而胎盤早期剝離的癥狀和體征的變化是較大的。

1.輕型輕型的胎盤早期剝離多以陰道出血及輕度腹痛為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1/3，在分娩期多見。主要癥狀為陰道出血，量較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多胎心率可有改變。腹部壓痛不明顯或僅有局部輕壓痛(胎盤剝離處)。產(chǎn)后檢查胎盤母體面有凝血塊及壓跡。甚至少數(shù)在分娩前無癥狀與體征，僅在胎盤檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)有胎盤早期剝離。

2.重型以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面超過胎盤面積的1/3，同時(shí)有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征，主要癥狀是突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛、疼痛程度與胎盤后積血多少呈正相關(guān)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、脈弱、血壓下降等休克征象。陰道不流血或少量流血，其貧血程度與外出血不相符，常為隱性胎盤早期剝離。子宮觸診硬如板狀，處于高張狀態(tài)，無間隙性放松，子宮有壓痛且超過妊娠月份應(yīng)有的大小，并隨病情發(fā)展宮底不斷升高，胎位摸不清，若胎盤剝離面積超過1/2或以上，胎兒常因嚴(yán)重缺氧而死亡。

病理病因

經(jīng)過科學(xué)家數(shù)十年的研究，發(fā)現(xiàn)胎盤早期剝離與高血壓(包括妊娠高血壓綜合征，原發(fā)性高血壓，腎性高血壓)、創(chuàng)傷，胎膜早破、孕婦年齡、吸煙，使用可卡因等因素相關(guān)，其發(fā)病可能與以下主要危險(xiǎn)因素有關(guān)。

1.高血壓高血壓包括妊娠高血壓綜合征(簡稱妊高征，特別是重度妊高征)、原發(fā)性高血壓、慢性腎炎合并高血壓、它們是引起胎盤早期剝離的首要病因。有學(xué)者研究報(bào)道妊娠期高血壓者發(fā)生胎盤早期剝離較妊娠期血壓正常者高5倍。其發(fā)病機(jī)制主要是胎盤附著部位的底蛻膜螺旋小動脈發(fā)生痙攣，急性動脈粥樣硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血、壞死、破裂而出血，形成血腫，逐步擴(kuò)大，使胎盤與子宮壁剝離而導(dǎo)致胎盤早期剝離。若孕婦原來就有血管病變?nèi)缭l(fā)性高血壓再并發(fā)妊高征，使血管病變加劇，則發(fā)生胎盤早期剝離的機(jī)會更多。

2.機(jī)械性因素腹部直接受到撞擊，常是胎盤早期剝離的病因，例如汽車的撞擊、乘公交車時(shí)突然剎車的碰撞、跌跤時(shí)腹壁首先著地、毆打等都可導(dǎo)致胎盤早期剝離。外倒轉(zhuǎn)糾正胎位時(shí)受阻而用力過大，亦可發(fā)生胎盤早期剝離。胎盤位于子宮前壁時(shí)，羊膜腔穿刺術(shù)也可能導(dǎo)致胎盤早期剝離。其他一些間接因素如羊水過多突然胚膜破裂時(shí)羊水驟然流出，或雙胎妊娠時(shí)第一個(gè)胎兒娩出過快，這都可使宮腔內(nèi)壓力驟降，而發(fā)生胎盤早期剝離。美國研究資料報(bào)道因孕婦外傷所引起的胎盤早期剝離占1%～2%。

3.吸煙近10年的研究證實(shí)了吸煙與胎盤早期剝離的相關(guān)性，有報(bào)道吸煙使胎盤早期剝離發(fā)生危險(xiǎn)增加90%，并隨著每天吸煙數(shù)量的增加胎盤早期剝離發(fā)生的危險(xiǎn)性也增加。吸煙使血管發(fā)生退行性變而增加了毛細(xì)血管的脆性，并尼古丁對血管收縮的影響以及血清中一氧化碳結(jié)合蛋白濃度升高均可導(dǎo)致血管痙攣缺血，從而誘發(fā)胎盤早期剝離。

4.胎膜早破國內(nèi)外很多研究報(bào)道了胎膜早破與胎盤早期剝離的相關(guān)性。胎膜早破孕婦發(fā)生胎盤早期剝離的危險(xiǎn)性較無胎膜早破者增加3倍。其發(fā)生的機(jī)制不明確，可能與胎膜早破后伴發(fā)絨毛膜羊膜炎有關(guān)。

5.濫用可卡因有報(bào)道指出，在妊娠期間濫用可卡因50例孕婦，其中8例死胎是由于胎盤早期剝離引起的。另有報(bào)道112例孕婦在孕期濫用可卡因，結(jié)果發(fā)生胎盤早期剝離者占13%。

6.孕婦年齡及產(chǎn)次孕婦年齡與胎盤早期剝離發(fā)生是相關(guān)的，但有學(xué)者報(bào)道產(chǎn)次比年齡更傾向于與胎盤早期剝離有關(guān)。隨著產(chǎn)次的增加，發(fā)生胎盤早期剝離的危險(xiǎn)性呈幾何級數(shù)增加。

7.其他孕婦長期仰臥或半臥位，使增大的子宮壓迫下腔靜脈，阻礙靜脈回液，導(dǎo)致蛻膜層靜脈淤血或破裂引起部分或全部胎盤剝離。臍帶過短或臍帶繞頸，繞體，在分娩過程中胎先露下降，臍帶長度不足而被強(qiáng)力牽引，也可以導(dǎo)致胎盤早期剝離。

輔助檢查：

B型超聲檢查，重型胎盤早期剝離根據(jù)臨床癥狀和體征即可確診。對于癥狀輕，不典型，經(jīng)臨床檢查不能確診的病例應(yīng)行B型超聲檢查。超聲圖像可有下列表現(xiàn)：①胎盤后血腫，在胎盤基底板與子宮壁間出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則的液性出血暗區(qū)并凸向胎盤，與胎盤的實(shí)質(zhì)回聲形成鮮明的對比。②胎盤比一般增厚。③絨毛膜板下血腫，當(dāng)?shù)淄懩ぱ芷屏眩貉靥ケP小葉間隙流向胎盤兒體面時(shí)，在絨毛膜板下形成血腫，超聲圖像為氣狀的液性暗區(qū)，使胎盤實(shí)質(zhì)與絨毛膜分離且凸向羊膜腔。④后壁胎盤早期剝離時(shí)，胎兒多靠近子宮前壁。⑤羊水內(nèi)異?；芈暎缪貉靥ケP邊緣滲入羊膜，可使羊水變?yōu)檠?，超聲圖上可見羊水內(nèi)出現(xiàn)流動的點(diǎn)狀回聲?；芈暦植枷∈?，多集中于病灶附近。如顯性胎盤早期剝離，血液沿宮頸管外流，不形成胎盤后血腫，無上述超聲圖像。故B型超聲診斷有一定的局限性，重型胎盤早期剝離時(shí)常伴胎心、胎動消失。