產(chǎn)后出血是分娩期主要并發(fā)癥，是我國孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一，當(dāng)發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)應(yīng)如何處理呢？

產(chǎn)后出血是分娩期主要并發(fā)癥（發(fā)生率為4%-6%），是我國孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。我國近十年剖宮產(chǎn)率逐年上升，很多地區(qū)接近50%，甚至達(dá)到60%以上。相對(duì)于陰道分娩，剖宮產(chǎn)時(shí)出血量增加近250ml，因此產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)主要的、不可忽視的近期并發(fā)癥。

本文主要從剖宮產(chǎn)相關(guān)的產(chǎn)后出血發(fā)生及其影響因素、剖宮產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血的預(yù)防和治療來進(jìn)行闡述，最后提及了剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切除的情況。

一、產(chǎn)后出血定義：文章列舉了美國和加拿大產(chǎn)后出血的標(biāo)準(zhǔn)和我國的定義，并結(jié)合2001年上海市和南京市產(chǎn)后出血協(xié)作組報(bào)道，指出如果把剖宮產(chǎn)時(shí)產(chǎn)時(shí)出血的截?cái)嘀刀?000ml，不利于醫(yī)務(wù)人員對(duì)產(chǎn)后出血的警惕；而把截?cái)嘀刀x為600或700ml，此時(shí)產(chǎn)婦生命體征、失血指標(biāo)變化很小，尚有足夠時(shí)間采取有效措施。

在此基礎(chǔ)上，文章提到，如果產(chǎn)后出血的截?cái)嘀禐?00ml，發(fā)生率為32.3%；截?cái)嘀禐?00ml，發(fā)生率為19.5%。此外還和產(chǎn)后出血的計(jì)算方法有關(guān)，肉眼估計(jì)的出血量是實(shí)際出血量的50%，所以在剖宮產(chǎn)時(shí)要注意準(zhǔn)確估計(jì)出血量。

嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指出血量≥1000ml；顯著嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指出血量≥1500ml；大量產(chǎn)后出血是指出血量≥2500ml。

產(chǎn)后出血的影響因素：

擇期剖宮產(chǎn)或急診剖宮產(chǎn)：2009年挪威的lqbal等報(bào)道，無論是初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦、不管有無剖宮產(chǎn)史，嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率的高低順位為：引產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)、自然臨產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)、擇期剖宮產(chǎn)。擇期剖宮產(chǎn)嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率最低。是否初產(chǎn)婦和有無剖宮產(chǎn)史對(duì)嚴(yán)重產(chǎn)后出血也存在影響。

產(chǎn)科因素：很多產(chǎn)科因素增加剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)：巨大兒、子癇前期、第一產(chǎn)程停滯而行剖宮產(chǎn)、胎盤粘連、雙胎妊娠、高齡產(chǎn)婦、產(chǎn)后出血史。前置胎盤剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加6.7倍。

二、剖宮產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血的預(yù)防和治療

預(yù)防方面，主要是積極糾正產(chǎn)后出血的高危因素，比如糾正貧血、治療子癇前期、糾正肝功能和凝血功能障礙等；注意產(chǎn)程觀察、防止產(chǎn)程過長(zhǎng)。剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切口高度和長(zhǎng)度要合適，等等。

治療方面，目前還缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，第一步是評(píng)估和查找原因：生命體征評(píng)價(jià)、建立兩條以上靜脈通路、維持血氧飽和度、實(shí)驗(yàn)室檢查（血?dú)夥治觥⒛δ?、配血、備血）以及查找出血原因?/p>

對(duì)于子?收縮乏力引起的產(chǎn)后出血，首先按摩子宮和應(yīng)用宮縮劑，縮?素是治療產(chǎn)后出血的第一線藥物，前列腺素類藥物也是不錯(cuò)的選擇。對(duì)于胎盤因素引起的出血，主要是前置和胎盤粘連：嘗試剝離胎盤，但不要過分強(qiáng)調(diào)必須完全剝離胎盤，否則反而會(huì)增加出血量；對(duì)于胎盤剝離面特別是前置胎盤剝離面的出血，使用子宮收縮劑效果不明顯，需要借助其他方法。

對(duì)于仍然出血得不到控制的難治性出血，需要多學(xué)科協(xié)作、多部門合作，此時(shí)的出血要借助于保守性手術(shù)方法（動(dòng)脈結(jié)扎、宮腔紗條填塞或球囊壓迫、子宮壓迫縫合、有條件可以考慮栓塞）。如果是由于凝血功能障礙，應(yīng)該積極糾正凝血功能；如果是損傷，及時(shí)修補(bǔ)。

三、剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切除

如果經(jīng)過以上藥物和保守性治療，仍然無法控制產(chǎn)后出血，應(yīng)該當(dāng)機(jī)立斷切除子宮。剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切除發(fā)生率大約為（7-13）/10000。剖宮產(chǎn)切除子?風(fēng)險(xiǎn)大于陰道分娩。經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時(shí)切除子宮的主要原因?yàn)榍爸锰ケP和胎盤粘連；初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時(shí)切除子宮的主要原因?yàn)樽訉m收縮乏力。