癥狀體征

1.胎盤(pán)殘留第3產(chǎn)程處理不當(dāng)，過(guò)早牽拉娩出胎盤(pán)，如有大塊胎盤(pán)缺損或副胎盤(pán)殘留在宮腔內(nèi)而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，殘留的胎盤(pán)組織發(fā)生變性、壞死、機(jī)化，形成胎盤(pán)息肉。當(dāng)其壞死脫落時(shí)，其基底部血管破裂出血。臨床表現(xiàn)常為紅色惡露時(shí)間延長(zhǎng)，反復(fù)出血甚或突然大出血、失血性休克，多發(fā)生于產(chǎn)后10天左右。婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不全，宮口松弛，有時(shí)可見(jiàn)殘留組織堵塞宮口?；颊呖砂橛邪l(fā)熱，B型超聲檢查顯示子宮內(nèi)膜線不清，宮腔內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)回聲，有時(shí)可見(jiàn)暗區(qū)間雜其中，宮腔刮出物病理檢查有絨毛組織。

2.胎膜殘留亦可引起晚期產(chǎn)后出血，但主要表現(xiàn)為持續(xù)性紅色惡露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，大出血少見(jiàn)。婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不良，B型超聲檢查顯示子宮內(nèi)膜線不清，宮腔內(nèi)有細(xì)小強(qiáng)光團(tuán)回聲。宮腔刮出物病理檢查有胎膜組織。

3.蛻膜殘留正常蛻膜組織多于產(chǎn)后1周內(nèi)脫落并隨惡露排出。子宮畸形如雙子宮、雙角子宮等，蛻膜容易剝離不全而長(zhǎng)時(shí)間殘留，影響子宮復(fù)舊，容易繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎，導(dǎo)致晚期產(chǎn)后出血，好發(fā)于產(chǎn)后2周左右。臨床表現(xiàn)不易與胎膜殘留相鑒別。B型超聲檢查顯示子宮內(nèi)膜線不清，宮腔內(nèi)可能有細(xì)小光團(tuán)回聲或液性暗區(qū)。宮腔刮取物病理檢查僅見(jiàn)玻璃樣變性的蛻膜細(xì)胞和紅細(xì)胞等，但不見(jiàn)絨毛。

4.胎盤(pán)附著部位子宮復(fù)舊不全或子宮內(nèi)膜修復(fù)不全子宮胎盤(pán)附著部位血管在胎盤(pán)排出后即有血栓形成，其后血栓機(jī)化，透明樣變，血管上皮增厚，管腔狹窄、堵塞。胎盤(pán)附著部位邊緣的子宮內(nèi)膜向內(nèi)生長(zhǎng)，底蛻膜深層的殘留腺體和內(nèi)膜重新生長(zhǎng)，使子宮內(nèi)膜正常修復(fù)，該過(guò)程需6～8周。如該部位發(fā)生感染，血栓脫落，血竇重新開(kāi)放可以導(dǎo)致大出血。常發(fā)生于產(chǎn)后2～3周，婦科檢查可見(jiàn)子宮增大、軟，宮口松弛，有時(shí)可見(jiàn)大量血塊堵塞，按摩子宮則有陳舊性血液及凝血塊排出。B型超聲檢查顯示子宮內(nèi)膜線不清，無(wú)第3產(chǎn)程胎盤(pán)胎膜殘留病史，宮腔內(nèi)無(wú)組織回聲。刮出物無(wú)胎盤(pán)絨毛，蛻膜或肌層內(nèi)仍保持大小不等的管腔，提示內(nèi)膜修復(fù)過(guò)程受阻，再生內(nèi)膜及肌層有炎癥反應(yīng)。

5.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開(kāi)多見(jiàn)于子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口的兩側(cè)端。造成切口裂開(kāi)的原因有：

(1)切口感染：子宮下段橫切口距離陰道近，手術(shù)操作失血及術(shù)后出血，胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)等誘因引起切口及周?chē)腥?，組織壞死脫落，血管開(kāi)放而大出血。切口裂開(kāi)后加重感染，二者互為因果，互相影響使切口難以愈合，如無(wú)菌操作不嚴(yán)格更易如此。

(2)切口選擇不當(dāng)：當(dāng)切口過(guò)低時(shí)，由于接近宮頸外口，此處組織結(jié)構(gòu)以結(jié)締組織居多，愈合能力差；而切口位置過(guò)高時(shí)，位于解剖學(xué)內(nèi)口處，切口上緣為宮體組織，收縮力和縮復(fù)力強(qiáng)，胎兒娩出后變厚變短，下緣為宮頸組織，縮復(fù)力差，薄而長(zhǎng)，縫合時(shí)創(chuàng)面對(duì)合不良易導(dǎo)致愈合不佳。由于妊娠子宮多右旋，切開(kāi)時(shí)易偏左容易損傷左側(cè)子宮血管。

(3)縫合不當(dāng)：切緣對(duì)合不良，操作粗暴，活動(dòng)性出血的血管縫扎不緊，尤其是切口兩側(cè)角部血管未能縫扎住導(dǎo)致血腫形成；縫線過(guò)松或打結(jié)過(guò)松不能有效壓迫血管，縫線打結(jié)過(guò)緊將血管與組織割斷，縫扎組織過(guò)多或過(guò)稀，腸線過(guò)粗及結(jié)頭過(guò)多，子宮全層穿透縫合等都將影響切口愈合而導(dǎo)致出血。

切口裂開(kāi)患者常表現(xiàn)為術(shù)后3周左右突然發(fā)生的無(wú)痛性大量陰道流血，并反復(fù)發(fā)作，短時(shí)間內(nèi)患者陷于休克狀態(tài)。檢查時(shí)陰道及宮頸管內(nèi)有血塊，宮頸外口松弛，有時(shí)可在子宮下段切口處觸及凹陷、突起或血塊，此時(shí)切勿強(qiáng)行撕拉或觸摸“異物”，否則可導(dǎo)致難以控制的大出血。

6.其他胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔內(nèi)異物、宮頸糜爛、宮頸惡性腫瘤等，均可能引起晚期產(chǎn)后出血。診斷依靠婦科檢查、血或尿HCG測(cè)定，X線或CT檢查，B型超聲檢查及宮腔刮出物病理檢查等。

7.多表現(xiàn)為產(chǎn)后惡露不凈，有臭味，反復(fù)或突然陰道大出血，可導(dǎo)致貧血、休克甚至危及生命

對(duì)于既往有多次人工流產(chǎn)史，胎盤(pán)粘連史，產(chǎn)后出血史者，或分娩時(shí)有產(chǎn)程延長(zhǎng)，急產(chǎn)，雙胎，難產(chǎn)，宮腔操作，副胎盤(pán)，輪廓狀胎盤(pán)，胎盤(pán)缺損或產(chǎn)后出血史應(yīng)提高警惕。