肺不張?jiān)谛簳r(shí)期比較常見(jiàn),可由多種原因引起肺組織萎縮或無(wú)氣,以致失去正常功能.按其病因可分為三類.
1、外力壓迫肺實(shí)質(zhì)或支氣管受壓迫,可以有下列四種情況.
(1)胸廓運(yùn)動(dòng)障礙：神經(jīng)、肌肉和骨骼的異常,如腦性癱瘓、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊椎肌肉萎縮、重癥肌無(wú)力及骨骼畸形(佝僂病、漏斗胸、脊柱側(cè)彎)等.北京以多發(fā)性神經(jīng)根炎為最常見(jiàn).
(2)膈肌運(yùn)動(dòng)障礙：由于膈神經(jīng)麻痹或腹腔內(nèi)壓力增高.常為各種原因引起的大量腹水所致.
(3)肺膨脹受限制：由于胸腔內(nèi)負(fù)壓減低或壓力增高,如胸腔內(nèi)積液、積氣、膿胸、血胸、乳糜胸、張力性氣胸、膈疝、腫瘤及心臟增大等.
(4)支氣管受外力壓迫：由于腫大的淋巴結(jié)、腫瘤或囊腫的壓迫,支氣管管腔堵塞,空氣不能進(jìn)入肺組織.擴(kuò)大的左心房及肺動(dòng)脈可壓迫左總支氣管導(dǎo)致左肺不張.北京兒童醫(yī)院常見(jiàn)病例屬于腫瘤型支氣管淋巴結(jié)結(jié)核引起的肺不張;還曾見(jiàn)2例高位室間隔缺損的患兒,其左室血直接經(jīng)缺損入肺動(dòng)脈,以致肺動(dòng)脈擴(kuò)大,壓迫左總支氣管,引起全左肺不張.

2、支氣管或細(xì)支氣管內(nèi)的梗阻支氣管內(nèi)腔被阻塞,可有下列幾種情況：
(1)異物：異物堵塞支氣管或細(xì)支氣管引起大葉性或肺段性肺不張.偶有異物堵塞氣管或主支氣管引起雙側(cè)或一側(cè)肺不張.
(2)支氣管病變：支氣管粘膜下結(jié)核、結(jié)核病肉芽組織,白喉偽膜延及氣管及支氣管.
(3)支氣管壁痙攣及管腔內(nèi)粘稠分泌物堵塞：嬰兒的呼吸道較狹小,容易被阻塞.患肺部炎癥性疾病如肺炎、支氣管炎、百日咳、麻疹等及患支氣管哮喘時(shí),支氣管粘膜腫脹,平滑肌痙攣,粘稠分泌物可阻塞呼吸道引起肺不張.此類病因多見(jiàn)于冬春季,故肺不張的發(fā)病也以寒冷季節(jié)為多.止咳藥如阿片、阿托品等既能減少自然的咳嗽,又能使分泌物變稠,都可增加梗阻,故不可濫用.

3、非阻塞性肺不張除以上兩類外,近年來(lái)對(duì)非阻塞性肺不張?jiān)郊又匾?其主要原因?yàn)椋?br /> (1)表面活性物質(zhì)(surfactant)缺乏：肺表面活性物質(zhì)由ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞生成,是一種磷脂蛋白質(zhì)復(fù)合物,起主要作用的是二棕?cái)R酰卵磷脂.表面活性物質(zhì)襯覆在肺泡內(nèi)面,具有降低肺泡的氣-液交界面表面張力的作用,有穩(wěn)定肺泡防止肺泡萎陷的功能,如果表面活性物質(zhì)缺乏則肺泡表面張力增大,肺泡回縮力增加,肺泡即萎陷,造成很多處微型肺不張(microatelectasis).
肺表面活性物質(zhì)缺乏可見(jiàn)于：
①早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟;
②支氣管肺炎特別是病毒肺炎致表面活性物質(zhì)生成減少;
③創(chuàng)傷、休克等初期發(fā)生過(guò)度換氣,迅速消耗了表面活性物質(zhì);
④吸入毒氣或肺水腫等使表面活性物質(zhì)破壞及變性.正常肺的表面張力為6達(dá)因/cm,而表面活性物質(zhì)缺乏時(shí),呼吸窘迫癥嬰兒的表面張力可達(dá)23達(dá)因/cm.
(2)另一種非阻塞性肺不張可能與肺終末氣道神經(jīng)肌肉結(jié)構(gòu)有關(guān)：不少學(xué)者證實(shí),遠(yuǎn)離氣道直到肺泡管及肺泡囊有一種肌彈力纖維,系平滑肌和彈力纖維交織在一起,受植物神經(jīng)控制.當(dāng)劇痛如肋骨骨折及手術(shù)時(shí),或支氣管受強(qiáng)烈刺激如行支氣管造影時(shí),肌彈力纖維收縮可造成肺不張,特別是大片肺萎陷.
(3)呼吸過(guò)淺：如手術(shù)后及應(yīng)用嗎啡,或昏迷與極度衰弱的病人均可見(jiàn)呼吸淺表.當(dāng)肺內(nèi)壓力減低到不足以抗拒局部表面張力時(shí),就可逐漸引起肺泡關(guān)閉與肺不張.鼓勵(lì)手術(shù)后病人深呼吸可防止肺泡關(guān)閉,或可使因呼吸表淺而關(guān)閉的肺泡重新開(kāi)放.
總之,肺不張?jiān)谛喊l(fā)病數(shù)較高,其病因以毛細(xì)支氣管炎、支氣管炎、哮喘、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、多發(fā)性神經(jīng)根炎、支氣管異物及手術(shù)后較多見(jiàn).此外,還可見(jiàn)于吸入性肺炎、支氣管擴(kuò)張、顱內(nèi)出血、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性心臟病、腫瘤等.

新生兒肺不張的癥狀表現(xiàn)
1、癥狀及體征由于病因及范圍大小不同癥狀也不同：
常由多種原因如胸肌膈肌麻痹咳嗽反射消失,及支氣管內(nèi)分泌物梗阻等綜合而發(fā)生.一側(cè)或雙側(cè)的肺不張起病很急,呼吸極為困難,年長(zhǎng)兒能自訴胸痛和心悸,可有高熱脈速及發(fā)紺,發(fā)生于手術(shù)后者多在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生明顯的胸部體征如下：
①同側(cè)胸廓較扁平呼吸運(yùn)動(dòng)受限制.
②氣管及心尖搏動(dòng)偏向病側(cè).
③叩診時(shí)有輕微濁音但在左側(cè)可被上升的胃所遮蔽.
④呼吸音微弱或消失.
⑤膈肌移高.
(2)大葉性肺不張
起病較慢呼吸困難也較少見(jiàn).體征近似全側(cè)肺不張,但程度較輕可隨不張的肺葉而有所不同,上肺葉不張時(shí)氣管移至病側(cè),而心臟不移位,叩診濁音也僅限于前胸;下葉不張時(shí)氣管不移位,而心臟移向病側(cè),叩診濁音位于背部近脊椎處;中葉不張時(shí)體征較少,難于查出.由于鄰區(qū)代償性肺氣腫叩診濁音往往不明顯.
(3)肺段不張
臨床癥狀極少,不易察覺(jué).肺不張可發(fā)生于任何肺葉或肺段,但以左上葉最為少見(jiàn),只有先天性心臟病時(shí)擴(kuò)大的左肺動(dòng)脈壓迫左上葉支氣管,可引起左上葉肺不張小兒肺不張.最常見(jiàn)于兩肺下葉及右肺中葉;下呼吸道感染時(shí)肺不張多見(jiàn)于左下葉及右中葉;結(jié)核性腫大淋巴結(jié)多引起右上及右中葉不張“中葉綜合征”(middlelobesyndrome)指由于結(jié)核炎癥哮喘或腫瘤引起的中葉不張長(zhǎng)期不消失反復(fù)感染最后可發(fā)展為支氣管擴(kuò)張.
2、肺功能檢查可見(jiàn)肺容量減少,肺順應(yīng)性下降通氣/血流比率異常,以及程度輕重不等的動(dòng)靜脈分流低氧血癥等.
3、X線檢查X線特點(diǎn)為均勻致密陰影占據(jù)一側(cè)胸部一葉或肺段陰影,無(wú)結(jié)構(gòu)肺紋理消失及肺葉體積縮小一側(cè)或大片.肺不張時(shí)可見(jiàn)肋間變窄胸腔縮小,陰影位置隨各肺葉肺不張的部位而異,下葉肺不張?jiān)谡嫘仄谐扇切侮幱?位于脊柱與膈肌之間.在側(cè)片中則靠近后胸壁若系上葉,肺不張則正面?zhèn)让嬗熬市ㄐ纹浼舛讼蛳?并指向肺門(mén)若系右側(cè),中葉的肺不張其正面陰影呈三角形底部位,于心影的右緣尖端指向外側(cè);其側(cè)影為一楔形底部近前胸壁,位于膈肌之上,尖端向后及向上.在幼嬰時(shí)期除代償性肺氣腫之外其他代償現(xiàn)象如氣管與心臟移位及膈肌上升,可暫不出現(xiàn)直至肺不張,持續(xù)較久后才發(fā)生.但由于表面活性物質(zhì)不足造成的微型肺不張,肺多呈毛玻璃狀陰影,X線表現(xiàn)與小葉肺炎無(wú)異.
4、病程梗阻性肺不張,可以短暫或持久肺炎毛細(xì)支氣管炎哮喘及支氣管炎所致,粘液栓塞或粘膜水腫而形成的肺不張時(shí)間較短,消炎去腫后即易消失.由于結(jié)核病或未取出的異物時(shí)肺不張,可較持久雙側(cè)或大面積肺不張,常迅速死亡,應(yīng)立即用支氣管鏡吸出堵塞物,并進(jìn)行人工呼吸搶救才可存活.

新生兒肺不張?zhí)幚硪c(diǎn)
發(fā)生IRDS病情一般較重,重者多在3天以內(nèi)死亡,以生后第2天死亡者最多;但也有輕型,呼吸困難和青紫于第3天達(dá)高峰,以后逐漸好轉(zhuǎn),因此,能生存3天以上者有希望恢復(fù).IRDS是一嚴(yán)重疾病,須積極進(jìn)行治療.
1、護(hù)理體溫不升者需保暖.如能將嬰兒置于37℃恒溫下,體內(nèi)耗氧量最低,相對(duì)濕度以50%左右為宜.經(jīng)常清除咽部粘液,保持呼吸道通暢.不能吃奶者靜脈補(bǔ)充液體和高營(yíng)養(yǎng)液,能哺乳者按時(shí)喂奶.
2、給氧和人工呼吸為改善缺氧,應(yīng)供足氧氣,可用面罩或鼻孔插管等方法供給.如吸入氧濃度已達(dá)60%,而血氧含量仍在60毫米汞柱以下,血二氧化碳含量在75毫米汞柱以上,血pH小于7.2,有使用人工呼吸器的指征.
3、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒可在適合的氧氣療法下得到糾正;如代謝性酸中毒嚴(yán)重,可用5%碳酸氫鈉溶液治療.血鉀高者可在應(yīng)用碳酸氫鈉后隨之下降,如血鉀仍高可用15%～25%葡萄糖靜滴,每4克葡萄糖中加1單位胰島素.
4、抗生素治療由于肺透明膜病變不易與B族溶血性鏈球菌感染鑒別,故多數(shù)同時(shí)采用青霉素治療.
5、表面活性物質(zhì)替代療法可從人的羊水中提取表面活性物質(zhì),滴入或噴入患兒肺部,癥狀即可減輕,并提高治愈率.

新生兒肺不張并發(fā)癥的預(yù)防
如肺不張長(zhǎng)期存在,在肺不張基礎(chǔ)上容易繼發(fā)感染,造成支氣管損害及炎性分泌物潴留,日久可發(fā)生支氣管擴(kuò)張及肺膿腫
具體預(yù)防措施：選用比一般略細(xì)不帶密封氣囊的氣管導(dǎo)管;氣管內(nèi)沖洗及氣管內(nèi)溫濕化;加強(qiáng)胸部物理治療;機(jī)械通氣加用PEEP 以防呼氣終末肺泡萎陷;撤機(jī)、拔管前后的處置等.