一、一般處理

在尋找出血原因的同時進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，通知血庫和檢驗科做好準(zhǔn)備；建立雙靜脈通道，積極補充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等）并行動態(tài)監(jiān)測。

二、針對產(chǎn)后出血原因的處理

病因治療是最根本的治療，檢查官縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功能，針對出血原因進(jìn)行積極處理。

（一）子宮收縮乏力的處理

1.子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑。

2.應(yīng)用宮縮劑：(1)縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。治療產(chǎn)后出血方法為：縮宮素10U肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后10~20U加入500ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度250ml/h，約80mU/min。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短(1~6min)，故需持續(xù)靜脈滴注。縮宮素應(yīng)用相對安全，但大劑量應(yīng)用時可引起高血壓、水中毒和心血管系統(tǒng)副反應(yīng)；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導(dǎo)致低血壓、心動過速和（或）心律失常，禁忌使用。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副反應(yīng)，故24h總量應(yīng)控制在60U內(nèi)。(2)卡貝縮宮素：使用方法同預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。(3)卡前列素氨丁三醇：為前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α），能引起全子宮協(xié)調(diào)強(qiáng)有力的收縮。用法為250μg深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達(dá)作用高峰，可維持2h；必要時重復(fù)使用，總量不超過2000μg。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用；副反應(yīng)常見的有暫時性的嘔吐、腹瀉等。(4)米索前列醇：系前列腺素E.的衍生物，可引起全子宮有力收縮，在沒有縮宮素的情況下也可作為治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的一線藥物，應(yīng)用方法：米索前列醇200~600μg頓服或舌下給藥。但米索前列醇副反應(yīng)較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動性心、肝、腎疾病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。(5)其他：治療產(chǎn)后出血的宮縮劑還包括卡前列甲酯栓（可直腸或陰道給藥，偶有一過性胃腸道反應(yīng)或面部潮紅但會很快消失）以及麥角新堿等。

3.止血藥物：如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)，可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸，，其具有抗纖維蛋白溶解的作用，1次1.00g靜脈滴注或靜脈注射，ld用量為0.75~2.00g。

4.手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用下列手術(shù)方法。如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補充凝血因子等。(1)官腔填塞術(shù)：有官腔水囊壓迫和官腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞。官腔填塞術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能狀況，以避免官腔積血，水囊或紗條放置24~48h后取出，注意預(yù)防感染。(2)子宮壓迫縫合術(shù)：最常用的是B-Lynch縫合術(shù)，適用于子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓，觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合術(shù)成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。除此之外，還有多種改良的子宮縫合技術(shù)如方塊縫合等。(3)盆腔血管結(jié)扎術(shù)：包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎，子宮血管結(jié)扎術(shù)適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦實施3步血管結(jié)扎術(shù)法：即雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動脈下行支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。見圖1。髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后需準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動脈和股動脈，必須小心，勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。(4)經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)(transcatheterarterialembolization，TAE)：此方法適用于有條件的醫(yī)院。適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等），孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者。(5)子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無效者。一般為子宮次全切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入子宮頸時行子宮全切除術(shù)。操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。對子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者，可用大紗條填塞壓迫止血并積極糾正凝血功能障礙。

（二）產(chǎn)道損傷的處理

充分暴露手術(shù)視野，在良好照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時注意恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，并應(yīng)在超過裂傷頂端0.5cm處開始縫合，必要時應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉。發(fā)現(xiàn)血腫盡早處理，可采取切開清除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血（24~48h后取出）。

1.子宮體內(nèi)翻：如發(fā)生子宮體內(nèi)翻，產(chǎn)婦無嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納，還納困難者可在麻醉后還納。還納后靜脈滴注縮宮素，直至官縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術(shù)。

2.子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補或行子宮切除術(shù)。

（三）胎盤因素的處理

胎兒娩出后，盡量等待胎盤自然娩出。

1.胎盤滯留伴出血：對胎盤未娩出伴活動性出血者可立即行人工剝離胎盤術(shù)，并加用強(qiáng)效官縮劑。對于陰道分娩者術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，以防胎盤殘留、子宮損傷或子宮體內(nèi)翻的發(fā)生。

2.胎盤殘留：對胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。

3.胎盤植入：胎盤植入伴活動性出血，若為剖宮產(chǎn)可先采用保守治療方法，如盆腔血管結(jié)扎、子宮局部楔形切除、介入治療等；若為陰道分娩應(yīng)在輸液和（或）輸血的前提下，進(jìn)行介入治療或其他保守性手術(shù)治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應(yīng)考慮及時行子宮切除術(shù)。

4.兇險性前置胎盤：即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入，出血量大。此處將其單獨列出以引起重視。如果保守治療措施如局部縫扎或楔形切除、血管結(jié)扎、壓迫縫合、子宮動脈栓塞等無法有效止血，應(yīng)早期做出切除子宮的決策，以免發(fā)展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產(chǎn)婦生命。對于有條件的醫(yī)院，也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。

（四）凝血功能障礙的處理

一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應(yīng)迅速補充相應(yīng)的凝血因子。

1.血小板計數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時，若血小板計數(shù)低于(50~75)×l09/L或血小板計數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時，則需考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板計數(shù)在50×l09/L以上。

2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6~8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為10~15ml/kg。

3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.10~0.15U/kg。

4.纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白原4~6g（也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量）。

總之，補充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1g/L以上。

三、產(chǎn)后出血的輸血治療

成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。產(chǎn)后出血輸血的目的在于增加血液的攜氧能力和補充丟失的凝血因子。應(yīng)結(jié)合臨床實際情況掌握好輸血的指征，既要做到輸血及時、合理，又要做到盡量減少不必要的輸血及其帶來的相關(guān)不良后果。

1.紅細(xì)胞懸液：產(chǎn)后出血何時輸注紅細(xì)胞尚無統(tǒng)一的指征，往往是根據(jù)產(chǎn)婦出血量的多少、臨床表現(xiàn)如休克相關(guān)的生命體征變化、止血情況和繼續(xù)出血的風(fēng)險、血紅蛋白水平等綜合考慮來決定是否輸注。一般情況下，血紅蛋白水平>100g/L可不考慮輸注紅細(xì)胞，而血紅蛋白水平<60g/L幾乎都需要輸血，血紅蛋白水平<70g/L應(yīng)考慮輸血，如果出血較為兇險且出血尚未完全控制或繼續(xù)出血的風(fēng)險較大，可適當(dāng)放寬輸血指征。每個單位紅細(xì)胞懸液是從200ml全血中提取的，每輸注兩個單位紅細(xì)胞懸液可使血紅蛋白水平提高約10g/L，應(yīng)盡量維持血紅蛋白水平>80g/L。

另外，在剖官產(chǎn)術(shù)中如果出血量超過1500ml，有條件的醫(yī)院還可考慮自體血過濾后回輸。

2.凝血因子：補充凝血因子的方法同上述，包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。另外，在藥物和手術(shù)治療都無法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化Ⅶ因子(rFⅦa)作為輔助治療的方法，但由于臨床研究證據(jù)不足而不推薦常規(guī)應(yīng)用，應(yīng)用劑量為90μg/kg，可在15~30min內(nèi)重復(fù)給藥。

3．止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血：止血復(fù)蘇(hemostaticresuscitation)強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制早期輸入過多的液體來擴(kuò)容（晶體液不超過2000ml．膠體液不超過1500ml），允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇。過早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發(fā)生DIC及難以控制的出血；過量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可能造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。

產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來越受到重視，應(yīng)用也越來越多，但目前并無統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案(massivetransfusionprotocol，MTP)，按照國內(nèi)外常用的推薦方案，建議紅細(xì)胞：血漿：血小板以1:1:1的比例（如10U紅細(xì)胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采血小板）輸注。如果條件允許，還可以考慮及早應(yīng)用rFⅦa。