滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(trophoblastictumor)，又稱“滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(trophoblasticdisease)”，是指胚胎的滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生惡變而形成的腫瘤。最早分為兩種，一種良性的稱“葡萄胎(hydatidiformmole)”，另一種惡性的稱“絨毛膜上皮癌(chorioepithelioma)”。

癥狀體征

1.葡萄胎是一種良性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，故又稱“良性葡萄胎(benignmole)”，如前所述，葡萄胎有完全性和部分性兩種;臨床所見以完全性葡萄胎為多，部分性較少見，過去認(rèn)為，部分性葡萄胎繼續(xù)發(fā)展即成為完全性葡萄胎，兩者是發(fā)展程度上的差異，近代細(xì)胞染色體研究證實(shí)，兩者是不同性質(zhì)的疾病。

(1)臨床癥狀：良性葡萄胎的癥狀常和妊娠相似，有閉經(jīng)和妊娠反應(yīng)，但妊娠反應(yīng)常比正常妊娠早而明顯，閉經(jīng)6～8周即開始出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，最初出血量少，呈暗紅色，時(shí)出時(shí)止，逐漸增多，連綿不斷，因而病人常出現(xiàn)不同程度的貧血，當(dāng)葡萄胎要自行排出時(shí)(常在妊娠4個(gè)月左右)，可發(fā)生大出血，處理不及時(shí)，可導(dǎo)致病人休克，甚至死亡，在排出血液中，有時(shí)可見雜有透明的葡萄樣物，如有發(fā)現(xiàn)則對(duì)診斷幫助很大。

在約10%病人中，除妊娠劇吐外，還可出現(xiàn)蛋白尿，水腫，高血壓等妊娠期高血壓疾病，甚至可出現(xiàn)子癇癥狀，發(fā)生抽搐和昏迷，也有發(fā)生心功衰竭，因正常妊娠很少在妊娠20周前出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病，如有發(fā)生應(yīng)即懷疑為葡萄胎，有時(shí)病人也可有心慌氣短，過去認(rèn)為是合并心臟病，近年來知道是由于HCG增加導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)，在葡萄胎中腹痛并不常見，即使有也屬急性腹痛，主要發(fā)生于初孕婦子宮異常增大者，但葡萄胎將排出時(shí)，可因子宮收縮而有陣發(fā)性腹痛，此時(shí)常伴有出血增多現(xiàn)象，不在排出時(shí)有急性腹痛，應(yīng)考慮并發(fā)癥發(fā)生，葡萄胎病人肺無明顯轉(zhuǎn)移，但有咯血，葡萄胎排出后咯血立即消失，過去認(rèn)為無重要意義，但長期隨訪結(jié)果具有咯血史者，將來惡變機(jī)會(huì)增加很多，應(yīng)予重視，由于長期陰道流血，子宮內(nèi)常有輕度感染，因而病人可出現(xiàn)低熱和白細(xì)胞升高。

部分性葡萄胎的臨床癥狀和早期流產(chǎn)相似。

(2)臨床體征：在婦科檢查時(shí)，葡萄胎子宮常比相應(yīng)月份子宮為大(約占50%)，但葡萄胎在早期時(shí)，往往增大不明顯，為此，不能單純以子宮是否異常增大作為診斷葡萄胎的依據(jù)，如有異常增大，有助于葡萄胎的診斷，反之，不能除外葡萄胎的可能，除子宮增大，檢查時(shí)還可發(fā)現(xiàn)子宮比正常妊娠子宮下段寬而軟，易因激惹而收縮，同時(shí)子宮即使已有4～5個(gè)月妊娠大小，仍不能聽到胎心，胎動(dòng)或摸到胎肢，近來，由于A，B超聲設(shè)備的更新技術(shù)人員檢查經(jīng)驗(yàn)的積累，病人就診時(shí)間提前等因素，使確診葡萄胎的時(shí)間大大提前，大多數(shù)患者于妊娠早期(8～10周)就能明確診斷。

(3)胎兒情況：在完全性葡萄胎中，一般找不到胚胎或胎兒和胎盤等組織，在部分性葡萄胎中，則可見到發(fā)育不良的胚胎及胎盤等組織，在雙胎妊娠中，偶可見一胎已變?yōu)槠咸烟?，而另一胎為正常胎兒或死亡胎兒受壓而成一紙樣胎?fetuspapyraceus)，正常胎兒也有出生存活的。

(4)殘余葡萄胎：葡萄胎排出不凈，部分葡萄胎組織殘存宮內(nèi)，可使子宮持續(xù)少量出血，子宮復(fù)歸欠佳，血或尿內(nèi)HCG測定持續(xù)陽性，但如再次刮宮，將殘存葡萄胎組織刮凈，所有癥狀和體征均迅速消失，HCG即轉(zhuǎn)正常，這種情況稱“殘存葡萄胎(residualmole)”，一般無嚴(yán)重后果，但由于長期流血，也易發(fā)生宮內(nèi)感染，處理也應(yīng)極為小心。

(5)持續(xù)性葡萄胎和惡變：如上述情況經(jīng)再次刮宮，仍未見癥狀和體征好轉(zhuǎn)，血或尿內(nèi)HCG持續(xù)3個(gè)月仍陽性，不降，則稱為“持續(xù)性葡萄胎(persistentmole)”，部分持續(xù)性葡萄胎雖過一定時(shí)期，可自行轉(zhuǎn)為正常，但我國情況多數(shù)在不久后即出現(xiàn)血或尿內(nèi)HCG含量上升或出肺或陰道轉(zhuǎn)移，則明確已發(fā)生惡變，應(yīng)及時(shí)處理，根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，良性葡萄胎惡變率為14.5%，和國外報(bào)道惡變率相近，40歲以上婦女惡變機(jī)會(huì)將更高。

(6)轉(zhuǎn)移問題：有人認(rèn)為，良性葡萄胎也能發(fā)生陰道或肺轉(zhuǎn)移，部分病人在葡萄胎排出后轉(zhuǎn)移可自行消失，但這種情況比較少見，論證依據(jù)也不足，有的病例轉(zhuǎn)移暫時(shí)“消失”不久又復(fù)出現(xiàn)，就成為侵蝕性葡萄胎，這些情況事前很難預(yù)料，因之，如有轉(zhuǎn)移應(yīng)按惡性處理，似對(duì)病人較為有利。

(7)重復(fù)性葡萄胎：一次葡萄胎之后，再次妊娠又為葡萄胎并不少見，稱“重復(fù)性葡萄胎(repeatmole或recurrentmole)”，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為葡萄胎病人的2%～4%，國外報(bào)道最多有連續(xù)達(dá)10多次者，但資料不可靠，根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，葡萄胎病人發(fā)生率為3.7%其中3例連續(xù)3次，7例連續(xù)2次，另外筆者在院外曾見到4例連續(xù)5次，其中有的中間有足月分娩或流產(chǎn)，再次葡萄胎惡變機(jī)會(huì)并不增加，甚至還較少，原因不明，山東省臨沂地區(qū)報(bào)道一家姊妹3人均連續(xù)有3～4次葡萄胎，國外也報(bào)道2例，家譜分析，葡萄胎的發(fā)生有家族性，問題可能在女方。

(8)死亡率：自輸血術(shù)和抗生素藥物發(fā)明以及刮宮時(shí)改用吸宮術(shù)后，上述前3項(xiàng)的并發(fā)癥已顯見減少，但仍偶見急性肺栓塞和肺源性心臟衰竭的報(bào)道，前者發(fā)生主要是用了縮宮素(催產(chǎn)素)或前列腺素引產(chǎn)或?yàn)闇p少刮宮時(shí)出血，在刮宮時(shí)宮口未開，過早應(yīng)用上述兩素以加強(qiáng)子宮收縮，迫使小葡萄珠進(jìn)入子宮壁血竇中去，引流而至肺，阻斷在肺小動(dòng)脈中，應(yīng)引以為戒。

2.侵蝕性葡萄胎多繼發(fā)于葡萄胎之后，也有報(bào)道在葡萄胎排出之前，已有侵蝕子宮肌層或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同時(shí)，認(rèn)為這是原發(fā)的侵蝕性葡萄胎，事實(shí)上，這些病例多發(fā)生于未及時(shí)清宮的晚期葡萄胎，仍屬葡萄胎發(fā)生惡變，侵蝕性葡萄胎原發(fā)于子宮的病灶切除后，有時(shí)轉(zhuǎn)移灶可自行消失，但不多見，有的暫時(shí)消失后，在一定時(shí)間又再出現(xiàn)，這些變化事前很難預(yù)測，因此，凡出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者均應(yīng)及時(shí)治療，不要等待自然消失，將貽誤治療的機(jī)會(huì)，有時(shí)子宮原發(fā)灶亦可自行消失，但轉(zhuǎn)移灶繼續(xù)發(fā)展仍可導(dǎo)致病人死亡。

胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

(1)前次妊娠性質(zhì)：根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院董淑英收集53例文獻(xiàn)報(bào)道：60%繼發(fā)于足月產(chǎn)，25%繼發(fā)于流產(chǎn)，13.6%繼發(fā)于葡萄胎和我國絨癌統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)字相比，24%繼發(fā)于足月產(chǎn)，18%繼發(fā)于流產(chǎn)，60%繼發(fā)于葡萄胎，兩者有明顯的差別。

(2)潛伏期：即前次妊娠終止至出現(xiàn)本病癥狀的間隔時(shí)間，根據(jù)董淑英收集53例報(bào)道，43例有明確的潛伏期，絕大多數(shù)為2年內(nèi)，最久1例潛伏期為15年，也有1例無潛伏期，患者孕30周開始陰道流血，孕35周剖宮產(chǎn)1男孩，子宮肌層活檢為本病。

(3)癥狀和體征：主要癥狀為閉經(jīng)和陰道出血，閉經(jīng)發(fā)生率為74%，多數(shù)發(fā)生于妊娠終止月經(jīng)恢復(fù)正常后，閉經(jīng)時(shí)間1個(gè)月～1年不等，陰道不規(guī)則出血發(fā)生率為78%，多為少量連續(xù)出血，少數(shù)病例出血較多。

有報(bào)道瘤組織侵蝕肌層至漿膜而穿破出血，也有報(bào)道瘤組織向闊韌帶和卵巢轉(zhuǎn)移，個(gè)別也可像絨癌一樣，經(jīng)血行廣泛轉(zhuǎn)移，可多處出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。

盆腔檢查半數(shù)以上有子宮增大，因而易誤診為妊娠。

5.惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的臨床分期國內(nèi)外對(duì)絨癌和侵蝕性葡萄胎的診斷標(biāo)準(zhǔn)已漸趨一致，但對(duì)其臨床分期的標(biāo)準(zhǔn)一直未能完全統(tǒng)一，由于這類腫瘤無轉(zhuǎn)移和有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移少和轉(zhuǎn)移多的以及不同部位轉(zhuǎn)移的預(yù)后都很不同，缺乏一個(gè)統(tǒng)一的臨床分期與預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)方法就無法一致，所有資料也難以相比，1965年有學(xué)者(Ishizuka等)在菲律賓一次會(huì)議上提出了一個(gè)臨床和病理的分類，1967年在國際抗癌聯(lián)盟(U.L.C.C)會(huì)議上通過成為國際性的分類的方法，這一分類方法，雖亦將病變有無轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移是否超出盆腔進(jìn)行分類，但分期過程難以詳細(xì)說明病變過程，1975年Jones提出了另一種臨床病理分類，主要分4類，如下：

Ⅰ類：病變無轉(zhuǎn)移。

Ⅱ類：病變有轉(zhuǎn)移，低危組(lowrisk)：

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①HCG測定值<10萬U/24h尿;

②病程<4個(gè)月;

③無腦或肝轉(zhuǎn)移。

Ⅲ類：病變有轉(zhuǎn)移，高危組(highrisk)：

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①HCG測定值>10萬U/24h尿;

②病程>4個(gè)月;

③無腦或肝轉(zhuǎn)移。

Ⅳ類：腦或肝轉(zhuǎn)移(高危組)。