1.妊娠期高血壓疾病子癇前期GDM孕婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險比正常孕婦高2~3倍。Schneider等[1]報道GDM為子癇前期發(fā)病獨立的高危因素，年齡、初產(chǎn)、多胎妊娠是兩者共同的高危因素，孕前體重指數(shù)(BMI)是兩者發(fā)生的重要監(jiān)測指標(biāo)。為研究GDM嚴(yán)重程度與子癇前期的關(guān)系，國內(nèi)外學(xué)者進行了長期、大樣本調(diào)查：隨著空腹血糖和糖化血紅蛋白值增加，子癇前期發(fā)生率明顯增加;研究同時發(fā)現(xiàn)孕前高BMI和孕期體重增長過快是GDM伴子癇前期發(fā)生的獨立危險因素。因此，孕期良好的血糖及體重控制可降低子癇前期的發(fā)生率。

2.羊水過多GDM羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦高10倍，其發(fā)生機制尚不明確，早期研究認(rèn)為胎兒高血糖狀態(tài)導(dǎo)致高滲性利尿促使胎兒排尿增多，且羊水中葡萄糖濃度增加而引起高滲導(dǎo)致羊水過多。而近期有學(xué)者提出羊膜內(nèi)轉(zhuǎn)運是羊水的重要轉(zhuǎn)運方式，在胎盤內(nèi)表達的水通道蛋白(APQs)參與水的跨生物膜轉(zhuǎn)運，可能在母兒液體交換中起著重要作用；GDM羊水偏多組羊膜及胎盤組織中AQP8、AQP9的表達偏高，而羊水正常組與對照組的AQP8、AQP9差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，故研究推測GDM患者中羊膜及胎盤組織中AQP8、AQP9的高表達可能僅在GDM羊水量異常時發(fā)揮重要的代償性調(diào)節(jié)作用，而并非是引起GDM羊水量異常的原因。盡管如此，對水通道蛋白的研究仍為羊水過多的治療提供了新的思路。

3.剖宮產(chǎn)GDM本身并非剖宮產(chǎn)的指征，但因易合并其他產(chǎn)科疾病，且巨大兒的發(fā)生率高，所以間接增加了剖宮產(chǎn)率。近來年，GDM剖宮產(chǎn)率逐漸上升，糖耐量試驗中的空腹血糖>5.8mmol/L的GDM孕婦剖宮產(chǎn)率明顯高于空腹血糖<5.8mmol>5.8mmol/L的GDM孕婦中，糖耐量水平和孕婦體重為剖宮產(chǎn)分娩的獨立危險因素[2]。另外，血糖控制良好的GDM孕婦的剖宮產(chǎn)率也顯著低于血糖未控制組。因此，控制孕期血糖水平及孕期體重增長對于分娩方式的合理回歸有重要意義。

二、GDM對子代近期影響

1.胎兒過度生長未行血糖控制的GDM孕婦巨大兒的發(fā)生率高達25%~40%，GDM孕婦的空腹血糖升高、孕期體重增加、糖尿病家族史、分娩巨大兒史是巨大兒發(fā)生的主要危險因素，孕婦血清三酰甘油水平可能是巨大兒發(fā)生的獨立預(yù)測因素，故孕期應(yīng)注重對空腹血糖、血脂水平及孕期體重增加的監(jiān)測。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，高血糖-高胰島素學(xué)說，其機制為母體的血糖通過胎盤運輸至胎兒，胎兒高血糖刺激胰島B細(xì)胞的增生、肥大并增加胰島素的分泌，從而引發(fā)高胰島素血癥，促進氨基酸的攝取、蛋白合成并抑制脂肪分解，導(dǎo)致巨大兒發(fā)生。近幾年有研究表明：胎盤轉(zhuǎn)運及代謝功能改變也是造成巨大兒的可能原因，GDM孕婦可能通過胎兒胰島素樣生長因子-1系統(tǒng)影響宮內(nèi)胎兒生長代謝，從而導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生。胎兒生長受限也值得關(guān)注，可能與GDM孕婦過分控制飲食導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。

2.早產(chǎn)GDM與早產(chǎn)的相關(guān)性尚不統(tǒng)一，但公認(rèn)孕期血糖水平增高增加了自發(fā)性早產(chǎn)的風(fēng)險，血糖控制可降低早產(chǎn)的風(fēng)險。GDM嚴(yán)重程度與早產(chǎn)有關(guān)：血糖控制不佳的糖尿病孕婦早產(chǎn)發(fā)生率(48.9%)明顯高于血糖控制良好的糖尿病孕婦，需要胰島素治療的GDM孕婦早產(chǎn)發(fā)生率(4.8%)高于僅僅需要飲食治療的孕婦(3%)。

3.圍生兒死亡GDM孕婦圍生兒死亡率增加，GDM孕婦的高血糖狀態(tài)影響胎兒及胎盤的血氧供應(yīng)，且胎兒高血糖及高胰島素血癥增加機體氧耗，引起胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者可胎死宮內(nèi)；若血糖控制不佳并發(fā)酮癥酸中毒，其胎兒死亡率將高達50%。GDM孕婦發(fā)病過程、高血糖水平、持續(xù)時間及波動情況、分娩時機均影響圍生兒預(yù)后，孕39周終止妊娠者可明顯降低死產(chǎn)率和新生兒死亡率。

4.肩難產(chǎn)和產(chǎn)傷GDM是肩難產(chǎn)發(fā)生的高危因素，GDM胎兒在生長過程中存在體型不勻稱，軀干比胎頭生長迅速，脂肪易分布于肩背部。因此，即使是體重正常的胎兒仍有可能發(fā)生肩難產(chǎn)。此外，GDM胎兒巨大兒發(fā)生率高，進一步導(dǎo)致發(fā)生肩難產(chǎn)的風(fēng)險增加：GDM巨大兒發(fā)生肩難產(chǎn)的風(fēng)險增加3.6倍。肩難產(chǎn)除增加產(chǎn)道撕裂、產(chǎn)后出血的風(fēng)險外，也易造成新生兒窒息、新生兒臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折及顱內(nèi)出血，這些新生兒并發(fā)癥的發(fā)生與新生兒體重、娩肩時間長短及助產(chǎn)技術(shù)使用種類多少有關(guān)，采用3種及以上助產(chǎn)手法將顯著增加臂叢神經(jīng)損傷及鎖骨骨折風(fēng)險。

5.胎兒畸形關(guān)于GDM是否增加胎兒畸形的風(fēng)險國內(nèi)外研究結(jié)果不一，有文獻認(rèn)為高血糖對胎兒的致畸作用多數(shù)發(fā)生于早孕期，而GDM主要是胎盤分泌的激素對抗胰島素所致的糖代謝異常，而胎盤形成于孕9周后，故GDM并不增加胎兒畸形風(fēng)險；但國外一項多中心研究發(fā)現(xiàn)，GDM患者胎兒先天畸形發(fā)生率是正常人群的2倍。關(guān)于胎兒畸形的種類，主要有心血管畸形、消化道畸形和泌尿系統(tǒng)畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常等。心血管畸形主要包括室間隔缺損、房間隔缺損、肥厚性心肌病等；消化道畸形主要有肛門直腸閉鎖及內(nèi)臟錯位；泌尿系畸形有多囊腎、雙重輸尿管等；中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形以神經(jīng)管缺陷最常見；此外，一些少見的畸形如拇指多指畸形、胸腺發(fā)育不良、先天性隱睪等可能也與GDM有關(guān)。不論如何，目前公認(rèn)孕婦血糖水平越高，胎兒畸形發(fā)生率越高，妊娠前3個月若糖化血紅蛋白(HbA1C1)<6.9%不發(fā)生畸形，<8.5%僅3.4%發(fā)生畸形，≥8.5%有22.4%發(fā)生先天畸形。因此，有學(xué)者對GDM血糖控制情況與胎兒畸形的關(guān)系進行研究，發(fā)現(xiàn)血糖控制良好的GDM不增加胎兒畸形率，血糖控制不佳的孕婦胎兒畸形的發(fā)生率為正常人群的3~4倍。

6.其他新生兒并發(fā)癥由于高胰島素血癥的存在，GDM增加新生兒低血糖的風(fēng)險，其發(fā)生與產(chǎn)時孕婦的血糖水平密切相關(guān)，約24%的GDM孕婦子代在新生兒期血糖偏低。此外，GDM還可導(dǎo)致新生兒高膽紅素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征、紅細(xì)胞增多癥等并發(fā)癥，發(fā)病的病理生理基礎(chǔ)為持續(xù)的高血糖和高胰島素血癥，高胰島素血癥導(dǎo)致胎兒肺表面活性物質(zhì)合成減少，新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增加;引起代謝及機體氧耗量增加，易導(dǎo)致慢性缺氧，刺激胎兒骨髓外造血，紅細(xì)胞生成增多，產(chǎn)后紅細(xì)胞大量破壞導(dǎo)致高膽紅素血癥。

三、GDM對母體遠(yuǎn)期影響

GDM孕婦是糖尿病的高發(fā)人群，Damm等[3]對1978-1985年241例飲食控制的GDM孕婦進行隨訪后發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后6年3.7%的婦女患1型糖尿病，14.5%患2型糖尿病，19.5%合并糖耐量異?；蚩崭寡钱惓?，而對照組未發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，僅5.3%合并糖耐量異?；蚩崭寡钱惓?。隨后Feig等[4]對1995-2001年659164例非孕前糖尿病婦女進行調(diào)查，隨訪中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后9個月GDM孕婦2型糖尿病發(fā)生率為3.7%，產(chǎn)后9年發(fā)生率為18.9%，而正常血糖組婦女產(chǎn)后9年時2型糖尿病的發(fā)生率僅為1.95%，控制年齡、產(chǎn)次、居住地、收入狀況等混雜因素后，GDM是產(chǎn)后發(fā)生糖尿病最顯著的風(fēng)險因素。目前多數(shù)文獻認(rèn)為產(chǎn)后5年內(nèi)為GDM發(fā)展的高峰期。Kim等[5]報道對GDM孕婦從產(chǎn)后6周隨訪至產(chǎn)后28年，隨著隨訪時間延長GDM孕婦發(fā)展為2型糖尿病的發(fā)生率從2.6%升至70%以上。

早期研究認(rèn)為GDM孕婦發(fā)展為2型糖尿病僅與家族遺傳因素有關(guān)，但孕婦年齡、產(chǎn)后肥胖情況、再次妊娠、GDM的嚴(yán)重程度也是導(dǎo)致2型糖尿病的高危因素，妊娠期高血糖出現(xiàn)時間早、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2h及3h值高均影響產(chǎn)后糖代謝異常的發(fā)生，在GDM可能發(fā)展成2型糖尿病的高危人群中如肥胖、有家族史者，運動可延緩糖尿病的發(fā)生，運動+飲食控制可以減少30%~50%潛在的2型糖尿病發(fā)生的危險。因此，對以上高危因素、高危人群盡早采取干預(yù)措施，可減少及延遲2型糖尿病的發(fā)生。GDM還增加產(chǎn)后代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險，GDM患者患代謝綜合征的風(fēng)險較正常人群高3倍。GDM患者還可能更容易伴發(fā)收縮壓及舒張壓偏高。

四、GDM對子代遠(yuǎn)期影響

20世紀(jì)90年代，DavidBarker通過一系列流行病學(xué)研究指出，孕期營養(yǎng)狀況將對后代心血管異常、糖代謝異常、肥胖等疾病的發(fā)生產(chǎn)生重要影響，即“成人疾病胎兒起源學(xué)說”。隨該領(lǐng)域研究逐漸深入，證實遺傳、宮內(nèi)環(huán)境等因素不僅影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育，并且可產(chǎn)生持續(xù)的功能及結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致一系列成年期疾病的發(fā)生，而這一學(xué)說也逐漸過渡、完善為DOHaD學(xué)說，其提出引導(dǎo)我們要更加關(guān)注孕期營養(yǎng)與健康，以便能為影響成人健康的慢性疾病提供早期預(yù)防。因此，近年來GDM對子代遠(yuǎn)期的不良影響也越來越多的被關(guān)注。

1.肥胖GDM史母體的子代發(fā)生肥胖風(fēng)險增加：與產(chǎn)后發(fā)生糖尿病及從未合并糖尿病的母體相比，GDM母體的子代從出生到成年平均BMI明顯升高，Lowlor等[6]對280866名男性單胎進行研究發(fā)現(xiàn)，與非GDM母體的子代相比，母親患GDM將導(dǎo)致男性子代在18歲時平均BMI增加，且同胞兄弟間差異同樣存在，這也說明GDM對子代BMI的影響主要與宮內(nèi)高血糖有關(guān)，與生活環(huán)境關(guān)系不大。關(guān)于孕期血糖控制是否能降低子代肥胖的風(fēng)險，目前尚不明確。輕度GDM治療后雖能降低巨大兒的發(fā)生率，但并不能改善子代4~5歲時的BMI。

2.2型糖尿病GDM孕婦子代更加容易發(fā)生糖代謝異常和2型糖尿病。GDM孕婦子代在19~27歲時糖尿病患病風(fēng)險為正常孕婦子代的8倍；GDM孕婦的子代胰島素抵抗指數(shù)高于正常孕婦的子代，說明即使后代未發(fā)生糖耐量異常，也可能合并胰島素功能障礙，導(dǎo)致子代糖代謝異常的機制可能與宮內(nèi)高血糖環(huán)境導(dǎo)致的胰島素抵抗及子代B細(xì)胞受損有關(guān)[7]。

3.代謝綜合征GDM增加子代發(fā)生代謝綜合征的概率，Clausen等[8]對飲食控制的GDM孕婦子代代謝綜合征及2型糖尿病的風(fēng)險進行研究后發(fā)現(xiàn)，飲食控制GDM組及對照組的子代，2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險分別為21%、4%；代謝綜合征的風(fēng)險分別為24%、6%，并且隨著GDM孕婦孕期空腹血糖和OGTT2h血糖水平的升高，發(fā)生代謝綜合征的概率明顯增加。因此，在妊娠期間控制血糖，也許能有效降低子代代謝綜合征的發(fā)生。

4.心血管疾病除糖尿病、代謝綜合征外，心血管疾病也是GDM孕婦子代的高發(fā)疾病，包括血壓偏高及心臟損傷。與非GDM孕婦子代相比，GDM孕婦的子代收縮壓較高，但這可能與GDM子代更易發(fā)生肥胖有關(guān)，也可能是由于子代的高血糖和高胰島素血癥狀態(tài)影響了腎臟，導(dǎo)致腎源性高血壓的發(fā)生率增加。Chu等[9]報道GDM胎兒心臟解剖和功能均有改變，包括心室壁增厚、胎兒血液循環(huán)增加、舒張功能和心室功能減退，其中Tei指標(biāo)的改變最早被檢測到，而右室的改變大于左室，GDM孕婦孕期血糖控制良好能延遲胎兒心臟損傷的發(fā)生孕周，但無法改變病變程度。出生60~90d，GDM嬰兒的心室結(jié)構(gòu)可部分恢復(fù)，但距完全恢復(fù)仍有一段距離，目前仍無研究明確確切的恢復(fù)時間。有學(xué)者進行大樣本的流行病學(xué)研究顯示，糖尿病母親子代冠心病的發(fā)病率明顯增高。

5.運動及神經(jīng)功能障礙GDM子代可能發(fā)生神經(jīng)功能障礙，由于其并非先天神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常所致，隨年齡增加這些障礙會逐漸消失，血糖控制不佳或反復(fù)低血糖的GDM患者子代還可能發(fā)生語言、眼球運動障礙等，關(guān)于其機制有待進一步研究明確。GDM不僅在孕期影響母胎健康，而且母體及子代在遠(yuǎn)期發(fā)生2型糖尿病、代謝綜合征等疾病的風(fēng)險增加，形成一個惡性循環(huán)，可能將導(dǎo)致越來越多的人患病。因此，對高危人群的早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早診斷，以及有效的血糖監(jiān)測、控制將有利于減少GDM各種并發(fā)癥的發(fā)生，更好地保障母兒安全。